胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背、喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅。现代临床常见的心血管疾病如冠心病、心绞痛等，多属于中医学“胸痹”范畴。刘景源教授系第五批全国老中医专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床、教学、科研工作40余载，学验俱丰，在内科杂病的诊治方面积累了丰富临床经验，疗效卓著。笔者有幸跟师侍诊，获益颇丰，现将其辨治胸痹经验介绍如下。

胸痹是以“胸”言病位，以“痹”名病机。

《灵枢·本脏》载“肺大则多饮，善病胸痹，喉痹，逆气”，指出胸痹与肺有关。

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》不但明确提出胸痹病名，并系统地阐述了其病因病机与主证，谓“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”，指出胸痹心痛是由于胸中阳气不足，下焦阴邪偏盛，痰浊寒饮上乘阳位，搏结于心胸，阻塞气机所致。

刘景源教授认为“责其极虚”，一语中的，指明了胸痹病的根本病机所在，即虚是胸痹之本，临床应该给予充分重视。

然到底虚在何处?仲景续云:“今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”上焦，即胸中，为心肺所居之处;阳虚，即胸中阳气虚衰，当是指宗气而言。

《素问·调经论篇》云:“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒。”

《素问·痹论》曰“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”，又曰“痛则寒气多也，有寒故痛也”，指出寒邪凝滞，痹阻心脉而痛。

刘师常引《临证指南医案》所述“胸痹伤阳，清气不运，仲景每以辛滑微通其阳”，认为通阳化浊是为胸痹基本治法，指出治胸痹当以通阳益气为主，务使胸中气机通畅，方能推动血液运行，运化水湿，宣散寒邪，如此血脉得以濡养而痹痛缓解；进而根据不同的症状表现或活血或化痰或养阴或补血，随证变治，方能取得事半功倍的效果。

刘师并不推崇一见胸痹心痛就不加辨证，而惟用活血化瘀止痛之法，妄投攻破，不但无助于心脉畅通，反有耗气破血之弊。盖心为阳中之太阳，其生理是以阳为主，而并血脉。故而提出，不论虚证、实证或虚实夹杂，治当终使心阳之气通达、血脉流通，“以补为主，以通为用”的通阳化浊之法，理应在胸痹的诊治中得到重视和肯定。

仲圣辨治胸痹，因阳虚阳郁、阴寒浊邪，痹阻轻重微甚不同，已为后人垂万世之法门。刘师对此推崇备至，临证常从方证(病机)相应角度出发，依仲景所言“病皆与方相应”，合方辨治加减，融瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、橘枳姜汤、茯苓杏仁甘草汤等，合为一方。

因胸痹之病，有偏气与偏饮、痛与胀之不同，并常相兼而作，故而合方，以力求全面而切于实际，俾上焦之寒得宣，上逆之阴浊得降，胸痹方解。

此外，刘师临床最重辨证施治，强调治病求本，活法随机，如既有补阳通阳之桂枝、薤白、姜附，亦常以生地、阿胶、麦冬等滋阴养血；不仅以人参、茯苓、远志、柏子仁、酸枣仁等益气安神，而且以桑寄生、杜仲、牛膝等补肾填精;既有调气的枳实、桔梗、枳壳、香附、郁金，亦有祛痰化浊的瓜蒌、半夏、南星，活血止痛的丹参、红花、桃仁、延胡索及平肝清热之天麻、钧藤、菊花等。

总之，刘师组方用药，通阳而不耗气、滋阴而不碍阳，通补兼施，温而不燥，滋而不腻，以平为期。

患者，男，59岁，2013年9月16日初诊。

主诉：形盛体胖，冠心病10年。

现病史：2003年因心前区阵发性剧烈绞痛，住国外医院确诊为心绞痛，经治疗缓解。近日，因劳累、心痛发作频繁且程度愈来愈重，故来求诊。

症见：心前区疼痛每日4～5次，须含硝酸甘油方能缓解，伴胸闷气短，心中痞塞，疲乏，便溏寐差，自汗盗汗，恶风寒，手足冷，脉沉滑无力，舌淡暗苔白厚。现代医学诊断:稳定性心绞痛。

中医诊断：胸痹，证属胸阳不振，气阴两虚，气滞痰瘀，血脉痹阻。

治法：通阳化浊，心胃同治，予瓜蒌薤白半夏汤、人参汤、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤等合方化裁。

处方：瓜蒌皮15 g、薤白15 g、清半夏10 g、桂枝10 g、茯苓30 g、茯神30 g、杏仁10 g、炙甘草10 g、橘皮15 g、枳实10 g、生姜3片、党参30 g、麦冬10 g、五味子6 g、生黄芪30 g、炒白术30 g、防风10 g、川芎10 g、红花10 g、丹参20 g、檀香10 g、砂仁10 g、乌枣20 g、生地黄10 g、阿胶10 g、荜茇6 g。

水煎服，每天一剂，分3次饭前1小时温服。

上方服14剂，觉体力渐增，心前区疼痛发作频率减为2～3次，疼痛减轻，且发作时隐痛可忍，但仍心悸气短，脉沉细而弱，舌质微黯。上方加减继服2月，除劳累后偶有心慌、心前区隐隐刺痛外，别无不适。

【分析】本例胸痹，气短疲乏，自汗盗汗，便溏，手足冷，脉沉滑无力，舌淡暗苔白厚，以心气血两虚为本；心中痞塞而痛，苔厚腻，为痰湿水饮；心前区刺痛、舌黯则瘀阻脉络。治当通补兼施，补则心胃同治，益心阳、健脾气、养阴血，以气血同补、心胃同治;通则行气化痰、活血消瘀。

故以瓜蒌薤白半夏汤宣痹通阳、豁痰开结，加桂枝以鼓振心阳，则不但专于补，而又能驱逐阴邪；用人参汤、生脉饮、复脉汤，益气养血，玉屏风固表实卫；茯苓杏仁甘草汤宣肺利水，橘枳姜汤和胃降气，丹参饮活血化瘀，行气止痛；诸药合用，共奏通阳化浊之功。