案一：泻肝补脾法治疗腹痛腹泻

肠易激综合征表现为腹痛腹泻，证属肝气乘脾。治以痛泻要方合四逆散疏肝健脾。

王某，女，58岁。医案编号：040Q091。

初诊：2009年5月8日。

晨起黎明之时，肠中鸣响，腹痛即泻，病程1年余。‍‍

患者晨起黎明之时，肠中鸣响，腹痛即泻，病程1年余。每次泻后腹痛减，粪多稀溏，混有黏液，脘闷不饥，时有矢气，排气后腹胀可减，舌红，苔薄黄而腻，脉弦。大便常规：未见脓细胞，有少量黏液；外院肠镜检查示：未见明显异常。诊为泄泻，证属肝气乘脾证，治宜泄肝补脾、调和气机，拟方痛泻要方合四逆散加减。处方：

柴胡8g，枳壳9g，炒白芍15g，炒白术9g，陈皮9g，防风9g，炙甘草6g，茯苓20g，薏苡仁20g，宣木瓜6g，石榴皮12g。水煎服，日1剂，连服5天。

二诊（2009年5月13日）：服药后大便腹痛显著减轻，大便仍不成形。原方加山药20g，木香8g，续服7剂，日1剂。

三诊（2009年5月20日）：服药后疼痛好转，大便成形。再服10剂，日1剂。以后嘱其注意饮食及情绪调节，间断服药，1月后随访未见复发。

按：本案病属泄泻，证属肝气乘脾证。肝属木，脾属土，木强则可以克土，土虚则肝木易乘。《血证论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化，肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所难免。”脾主运化的功能有赖于肝之疏泄，疏泄有度则水谷精微输布全身，糟粕下传大肠，若情志不舒或精神紧张，致肝气郁滞，肝失疏泄，横乘脾土，脾主运化水湿功能受制，则水湿并走肠道而成泄泻。肠易激综合征的病机主要是肝气郁滞，肝实乘脾，脾受肝制而运化不利，久则脾虚，即所谓“肝为起病之源，脾为传病之所”。痛泻要方出自《丹溪心法·卷二》，功效疏肝健脾，是治疗肝郁乘脾之泄泻的主方。《医方考》曰：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”方中炒白芍药属手足太阴经引药，能顺血脉，柔肝止痛，补中寓泻，治脘腹挛急作痛；炒白术补脾和中；炒防风具升散之性，且可止泻；陈皮理胸中滞气，能散能泄，理气醒脾，合四逆散透邪解郁、疏肝理脾共达泄肝实脾之效。

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案二：痛泻要方加减治疗慢性泄泻

慢性泄泻属脾胃虚弱证。四君子汤合痛泻要方健脾益气、柔肝化湿止泻。

唐某，女，35岁。医案编号：040Q202。

初诊：2009年3月5日。

腹痛腹泻1年余。

晨起腹痛腹泻，大便呈泡沫状，无黏液，无脓血，无里急后重感觉，日1～3次不等，口干不苦，不多饮，纳可，二便正常，脉弦细，舌淡苔白。脉沉弦，舌淡红，苔薄。2009年1月外院纤维肠镜示：未见明显异常。诊为泄泻，证属脾胃虚弱，治宜益气健脾，拟方四君子汤合痛泻要方加减。处方：

党参10g，白术10g，茯苓20g，炙甘草8g，炮姜3g，陈皮10g，防风6g，白芍10g，砂蔻仁各6g，广木香8g，炒川连6g，炒吴萸3g，炒薏仁30g，山药30g，焦楂曲各10g。水煎服，日1剂，连服7天。

二诊（2009年3月12日）：服药后患者诉：大便次数减少，每日1到2次，便后仍觉腹痛，程度减轻。原方续服10剂，每日1剂。少量频服。

三诊（2009年3月22日）：上方化裁继续服用1月余，诸症近乎消失。

按：素体脾胃不健，中阳不振，复因劳倦受寒，再伤中州，寒凝胃肠，寒湿内生，脾失健运，清浊不分，症见腹泻腹痛，遇冷加剧。方用党参、白术、茯苓、炙甘草益气健脾，陈皮、防风、白芍柔肝祛湿止泻。

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案三：肺脾同治法治疗泄泻便秘交替

泄泻、便秘交替出现，属脾肺气虚证。以健脾助运佐以升阳胜湿之法以治泄泻，继以补益肺脾、养血润肠之法以治便秘，两法据病情交替应用，肺脾同治。

唐某，女，45岁。医案编号：040Q058。

初诊：2009年6月12日。

大便泄利或便秘5年。

患者于5年前因饮食不慎，且受凉，导致泄泻，日7～8次，肠鸣而疼痛不著。经治疗5日，泄泻止，以后3～5天无大便，脘腹胀满，又服用通便药，2个月后，时值严寒，大便泄利，日2～3次，服药少效，月余，神倦乏力，如此常呈交替之状，无规律，以便溏居多，便秘时腹胀不适，动则气短。两次肠镜诊断：过敏性结肠炎；肠易激综合征。服各种西药收效甚微，平素稍有咳嗽。诊其为泄泻、便秘，属肺脾气虚之证。治宜理脾益气，宣肃肺气。拟方六君子汤加减。处方：

炙黄芪15g，炒党参10g，炒白术10g，炒山药15g，云茯苓15g，炙甘草3g，北五味子3g，炙升麻5g，荷叶10g，炒防风10g，焦楂曲各15g。水煎服，日1剂，连服5天。

二诊（2009年6月25日）：服药后大便正常，日1次。但1周后，大便不畅，且3日未行，舌淡苔薄白，脉细。拟方：

太子参15g，炒山药15g，炙黄芪15g，黄芩10g，紫苑15g，杏仁10g，浙贝母10g，麦冬15g，茯苓15g，炙甘草3g，炒枳壳10g，当归10g。日1剂，连服5天。

三诊（2009年7月7日）：服药后1日即有大便，再服4剂，大便正常。拟方：

炙黄芪15g，炒党参10g，炒白术10g，炒山药15g，云茯苓15g，炙甘草3g，北五味子3g，炙升麻5g，荷叶10g，炒防风10g，焦楂曲各15g。日1剂，连服5天。以后给予患者泄泻，便秘时分别以6月12日方和6月25日方据病情服用，调治2月余基本痊愈。

按：以泄泻为主，泄止后出现便秘，似有“交替”之征，不同于一般泄泻，便泄而无明显腹痛，不属于“痛泻要方”之常见证“肝邪犯脾”。便中无脓血黏液，也非湿热交结肠腑所致。症状不时发作，与情绪、饮食无明显关系。所以病因脾气虚弱，运化无力，水反为湿。谷反为滞，所以不时发作。泄止后，气虚传送无力，肠腑空虚，继因肺气失于宣肃，肺气不足，脾肺气虚，以致大便多日不解，分别以健脾助运佐以升阳胜湿之法以治泄泻，继以补益肺脾，养血润肠之法以治便秘，两法据病情交替应用，肺脾同治显效。

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案四：痛泻要方合四逆散治疗慢性结肠炎

慢性结肠炎属肝气乘脾之泄泻，用痛泻要方合四逆散疏肝健脾利湿。

张某，女，56岁。医案编号：040Q187。

初诊：2008年12月8日。

大便溏泄，下腹疼痛4个月。

大便日行1～2次，便前腹痛，泻后痛减，偶有肠鸣，大便无脓血及黏液，纳食可，睡眠可。舌黯淡，苔薄腻微黄，脉细弦。2008年10月12日肠镜示：慢性结肠炎。诊断：泄泻，证属肝气乘脾。治宜疏肝理气、健脾化湿。拟方痛泻要方合四逆散加减。处方：

柴胡8g，赤白芍各15g，枳壳8g，炙甘草6g，炒川连6g，炒吴萸3g，白术10g，防风5g，陈皮6g，茯苓神各15g，乌梅炭9g，川椒4g，木香9g，败酱草15g，炒薏仁20g，砂蔻仁各6g，炒当归10g，7剂，水煎服用，日1剂，分2次服。

二诊（2009年12月18日）：患者诉：腹痛腹泻减轻。上方加山药20g、焦楂曲各10g。7剂。

三诊（2009年12月30日）：腹痛基本消失，大便略有不成形。无肠鸣。拟方四君子汤合左金丸加减健脾扶正。处方：

党参10g，白术10g，茯苓20g，苏梗10g，当归10g，赤白芍各15g，陈皮10g，炒川连6g，炒吴萸3g，砂蔻仁各6g，徐长卿15g，厚朴10g，焦楂曲各10g，甘草6g。14剂。

按：脾虚肝木来乘，气机壅滞，升降失常，水湿运化不利，故见腹泻。痛泻要方是代表方剂，为加强疏肝之力，加入四逆散，健脾化湿、疏肝理气。脾虚水湿内停，日久郁而化热，还应该加入清利肠胃湿热之左金丸和薏苡仁败酱草等，待肝气得舒，湿邪渐去，可改用四君子汤合左金丸健脾扶正。

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案五：扶土抑木法治疗慢性结肠炎

慢性结肠炎中医诊为泄泻肝脾不和证，药用痛泻要方加减扶土抑木、健脾化湿。

王某，女，70岁。医案编号：040Q195。

初诊：2009年4月11日。

反复腹泻，脘腹胀痛半年余。

半年多前开始出现腹泻，脘腹胀痛，反复发作，泻后痛减，纳差，食后胃胀不适，大便日2～3次，无脓血便，口不干，口苦不欲饮水，胁肋窜痛，时嗳气，时有肠鸣，舌淡苔薄白，脉沉细。2009年1月肠镜检查示：慢性结肠炎；胃镜检查示：慢性浅表性胃炎，HP（+）。诊其为泄泻，属肝脾不和、脾虚湿胜之证。治宜扶土抑木、健脾化湿。拟方痛泻要方加减。处方：

陈皮9g，白术9g，防风6g，赤白芍各15g，柴胡9g，苏梗9g，枳壳8g，炒吴茱萸5g，炒川连6g，广木香9g，厚朴8g，茯苓20g，甘草6g，姜半夏9g，炒苡仁30g，香附9g，砂蔻仁各6g。水煎服，日1剂，连服7天。

二诊（2009年4月18日）：服药后病情明显改善，腹泻日1～2次，稀水便带少许泡沫，便前腹痛减轻，脘腹胀痛、食后胃胀不适明显好转，嗳气、肠鸣好转，纳谷可，口不干苦，胁肋不窜痛，舌淡苔薄白，脉沉细。上方去柴胡，枳壳，香附，苏梗加苍术9g，藿荷梗各8g，葛根12g，焦楂曲各10g。日1剂，连服7天。

三诊（2009年4月25日）：服药后大便日1次，稍溏薄，脘腹不胀痛，不嗳气，肠鸣明显好转，纳谷香，口不干苦，胁肋不窜痛，舌淡苔薄白，脉细。守二诊方。日1剂，连服7天。

四诊（2009年5月2日）：服药后病情进一步改善，大便日1次，成形色黄，脘腹不胀痛，不嗳气，无肠鸣，纳谷香，口不干苦，胁肋不窜痛，舌淡苔薄白，脉细。继守二诊方。日1剂，连服7天。

五诊（2009年5月9日）：诸症皆除，病已愈。嘱其避风寒，调饮食，畅情志。

按：泄泻的主要病变在于脾胃与大小肠。其致病因有感受外邪，饮食所伤，七情不和及脏腑虚弱等，但主要关键在于脾胃功能障碍。脾虚湿胜是导致泄泻的重要因素，所谓“湿胜则濡泄”。情志不畅，饮食不节是主要诱因，故脾虚肝旺之人较多，由此所致之泄泻也较常见。此患者明显存在肝郁脾虚之证，患者肝气不舒见腹痛肠鸣，脘腹胀痛，胁肋窜痛，嗳气。脾虚湿盛则腹泻半年有余，大便日2～3次，纳差，不欲饮水，舌淡苔薄白，脉沉细。故予痛泻要方加减扶土抑木，健脾化湿。加柴胡、枳壳、香附、木香、苏梗疏肝理气缓急止痛；加茯苓、炒苡仁、砂蔻仁、厚朴、半夏和中化湿健脾止泻；予左金丸清肝降逆为佐。诸药合用疗效显著，相得益彰。