冯某，男，时年33岁，2021年9月15日初诊。

　　【发病过程】

　　1月前脘腹胀闷，自服吗啉、奥美拉唑等药物进行缓解，治疗效果不佳。日前腹胀频发，伴反酸、嗳气，脱发严重，且大便伴有粘液，病情反复，迁延难愈，心中烦闷，遂来门诊就诊。

　　【首诊证候】

　　主诉：脘腹胀闷1月。

　　刻下见：脘腹胀闷1月，无腹痛，伴反酸、嗳气，口干，口苦，胃纳欠佳，脱发，便有粘液。

　　既往史：无乙肝、结核等传染病史。无高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史；药物、食物过敏史。

　　体格检查：神清，腹平软，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾胆囊肋下未及。中医情况：舌质红，舌苔白，脉象弦、数。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：胃脘痛病。

　　辨证分析：本证有便有粘液，反酸，嗳气，胃纳欠佳，脘腹胀满等表现，通常是由湿热内蕴，脾失健运，邪结中脘，胃失和降，气机不畅所致，患者一般会出现腹胀、食欲不振等症状。

　　治法：祛湿健脾，和胃降逆。

　　处方：半夏泻心汤合四逆散加减。柴胡10g、枳壳10g、黄芩10g、木香10g、山楂10g、生党参15g、姜水半夏10g、白芍10g、甘草5g、黄连5g、紫苏梗5g、海螵蛸10g、茯苓10g、香附10g、柏子仁肉10g。共7剂，每日1剂，每日服用2次，水煎内服。

　　【随诊过程】

　　二诊：2021年9月23日

　　刻下见：脘腹胀闷轻微好转，无腹痛，伴反酸、嗳气，胃纳欠佳，脱发，大便有粘液。

　　中医诊断：胃脘痛病。

　　处方：甘草5g、黄连5g、紫苏梗5g、海螵蛸10g、茯苓10g、香附10g、凤尾草30g、黄芩10g、木香10g、山楂10g、生党参15g、姜水半夏10g、柏子仁肉10g、制白术6g、佛手10g。共7剂，每日1剂，每日服用2次，水煎内服。

　　三诊：2021年9月29日

　　刻下见：脘腹胀闷好转，无腹痛，伴反酸、嗳气，胃纳欠佳，脱发，大便有粘液。

　　中医诊断：胃脘痛病。

　　方药：甘草5g、黄连5g、紫苏梗5g、生党参15g、姜水半夏10g、柏子仁肉10g、黄芩10g、木香10g、山楂10g、茯苓10g、香附10g、白头翁15g、制白术6g。共7剂，每日1剂，每日服用2次，水煎内服。

　　四诊：2021年10月14日

　　刻下见：脘腹胀闷好转，无腹痛，伴轻微反酸、嗳气，胃纳偶有欠佳，脱发好转，大便粘液减少。

　　中医诊断：胃脘痛病。

　　方药：甘草5g、黄连5g、佛手10g、生党参15g、姜水半夏10g、柏子仁肉10g、苍术10g、黄芩10g、木香10g、山楂10g、茯苓10g、香附10g、凤尾草30g、山药20g、薏苡仁20g。共7剂，每日1剂，每日服用2次，水煎内服。

　　五诊：2021年11月24日

　　刻下见：偶有脘腹胀闷，无腹痛，伴轻微反酸、嗳气，口干，口苦，胃纳一般，脱发症状减轻，偶见少量大便粘液。

　　中医诊断：胃脘痛病。

　　方药：甘草5g、黄连5g、山楂10g、茯苓10g、香附10g、凤尾草30g、山药20g、黄芩10g、木香10g、生党参15g、姜水半夏10g、柏子仁肉10g、苍术10g、紫苏梗5g、鸡内金10g。共7剂，每日1剂，每日服用2次，水煎内服。

　　【按语】

　　辨证思路：患者脘腹胀闷1月，反酸、嗳气，口干，口苦，胃纳一般，脱发，大便有粘液，舌红，脉象弦、数，由湿热内蕴，脾失健运，邪结中腕，胃失和降，气机不畅所致。半夏泻心汤出自于《伤寒论》，其组成有半夏、黄芩、干姜、人参、炙甘草、黄连、大枣。治疗寒热错杂于中焦，本方寒热并用，辛开苦降，具有和胃降逆，散结除痞的作用。四逆散疏肝理胃，加黄芩、黄连以清郁火，佛手、苏梗以行气除胀，以山楂、鸡内金健胃消食。患者首诊后服七剂症状有轻微改善，二诊去柴胡、枳壳，加凤尾草凉血清热利湿，制白术健脾益气、燥湿利水，佛手疏肝理气、和胃止痛、燥湿化痰，三诊用白头翁，清热解毒，凉血止痢之功更甚。四诊加苍术，苍术辛苦温燥，有燥湿健脾、祛风散寒之用；山药健脾补肺、固肾益精；薏苡仁利水渗湿、健脾止泻，其力缓，宜多服、久服。连服七剂，效果甚佳。

　　基本方：半夏泻心汤、四逆散。

　　治疗经验：脘腹胀闷一般是由于中焦湿热内蕴，导致脾胃运化失司所致。脾胃湿热的病人通常会出现脘腹胀满、胸闷，并且有口臭口黏、恶心呕吐、反酸嗳气、早饱呃逆等症状。大便稀溏、黏滞不爽，舌红、苔黄腻、脉滑数，可以清热化湿治疗。常用药有黄芪、黄连、黄柏、苍术、厚朴、陈皮、半夏等。傅应昌认为调理脾胃湿热有很多方法，有脾胃湿热的患者应该通过辨证选择合适的治疗方法。症状较重的患者，应该在医师的指导下，以清热利湿为治疗原则，选用茵陈蒿汤、茵陈五苓散等方剂治疗，湿浊偏重者加苍术、藿香，热邪偏重者加黄芩、蒲公英，气滞腹胀者加厚朴、枳实等。

　　半夏泻心汤合四逆散可以起到寒热平调、疏肝理脾、开结除痞等功效，能够促进体内的寒气、湿气和邪毒的排出。对于肝气失调引起的五心烦热、身体潮热等症状，能够达到较好的治疗作用。对于中焦气机紊乱、寒热错杂之症，傅应昌喜⽤四逆散疏肝解郁，调和肝脾；若兼湿热及火，则合黄芩、黄连或半夏泻心汤清热祛湿；若胀气较甚，加砂仁、厚朴、炒莱菔子等行气除满。

　　（本案编者：蒋雪峰）