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西医治病 中医治人 ----中西医结合治疗一例骨髓综合征患者的临证思考（孟繁甦）
李某，女，62岁，入院时间：2022年9月18日14:35
主诉：右侧乳腺癌术后5年余，骨髓异常增生综合征2月余，头晕乏力1周余。
现病史：患者2016年10月体检发现右侧乳腺肿物，病理诊断：浸润性癌，于天津总医院行手术及化疗。2个月前因头晕乏力就诊，在我院及市内某医院住院治疗，考虑骨髓异常增生综合征(TP53突变阳性)；化疗后出现骨髓抑制、肺部感染、消化道出血、继发性皮质醇低下等，给予输血、升白、升血小板等对症处理，治疗效果不佳，患者自动出院。因头晕乏力明显，考虑病不久矣，由急诊以“骨髓异常增生综合征”收入综合一科治疗。
刻下见：患者神清，精神极度疲倦，平卧在病床，头晕、乏力，生活不能自主，头部及躯干部满布大片皮疹，心悸，咳嗽咳少量白痰，无血丝，无胸闷胸痛，无腹胀腹泻，无发热，微恶寒，无冷汗出，无头痛，无尿频、尿痛、血尿，无耳鸣耳聋，无口干口苦，纳眠差，二便调。舌淡红、苔黄厚腐，脉沉细。近期体重减轻5公斤。
辅助检查：见表1
西医诊断：1. 骨髓增生异常综合征 2. 化疗后骨髓抑制 3. 右侧乳腺浸润性导管癌术后 4. 肺部感染 5. 乳腺癌综合治疗后 6. 卵巢囊肿术后 7. 继发性皮质醇低下 8. 肝功能不全
证型：湿热毒盛 脾肾亏虚
治疗方案：
西医治疗：给予保护性隔离。并予升白细胞、血小板对症处理。予亚胺培南西斯他丁针抗感染治疗。输注1U血小板、2U悬浮红细胞。
中药方一：以清热化湿、凉血解毒为主，以三仁汤、麻黄连翘赤小豆汤合犀角地黄汤加减：
燀苦杏仁10克 豆蔻10克
中药方二：患者正虚为其根本，故另以补中益气，补血养血，健脾去湿为法，方用补中益气汤合当归补血汤加减：
太子参20克 红参片10克
佩兰15克
煎服法：以上方一和方二，每天上下午各1剂，水煎服，共3天。
每日查房，患者精神状态日渐好转，9月22日患者黄腐厚舌苔转为光红无苔，舌暗红稍胖大，考虑患者湿热已去，以气血不足和脾肾亏虚为主，故以补中益气汤合六味地黄汤加减拟方：
太子参20克 红参片10克
水煎服，每日1剂。
病情较前好转。停告病重、一级护理及保护性隔离。其他治疗基本同前。隔日复查血常规等指标，除了入院当日输血外，其余时间未再用血制品。9月28日病情稳定出院。医患皆大欢喜。
临证体会：
患者在外院已经宣布无治疗价值，家属也深知人财两空的结局。在没有希望情况下，到我科临终治疗。无论是医护、患者及家属，都没有预料到患者目前的治疗效果。由此，笔者反思此例治疗思路以获取更多临证经验。
1.患者入住我科时，神志虽清，但精神萎靡，不能自行起床及日常活动，处于极度虚弱状态。西医诊断清楚，治疗方案明确，如再给予化疗，患者正气亏虚，无力承受化疗带来的副反应，不能顺利完成化疗。因此，治疗上应补益正气为当务之急，即所谓“正气存内、邪不可干”，需要尽快恢复患者体力才是根本。
四诊合参，患者虽是正气亏虚之本，然舌苔黄厚腐，考虑久病大病、大量使用化疗药物、抗生素、血制品，并在治疗期间出现消化道出血等，患者脾胃损伤、邪毒瘀热内侵，从而导致湿热毒邪内蕴。家属诉在外院自动出院接回家途中，因患者自觉身热，开车窗受风后出现头部及躯干满布大片红色皮疹，此证更加验证邪毒瘀热存在，故先以清热化湿、凉血解毒为主，方用三仁汤宣上、畅中、渗下，通利三焦，麻黄连翘赤小豆汤开宣肺气、清热利湿，犀角地黄汤清热凉血解毒。三剂药后患者舌苔迅速干净，皮疹也逐渐消褪，邪去正虚，疾病正虚的本质暴露的一览无余。
2.久病、手术、化疗药物、情绪不良、精神压力大等是导致脾肾之阴阳俱虚的病因，故患者精神极度疲倦，头晕，乏力，纳差，舌淡红、无苔，脉沉细，体重下降明显。肾为先天之本，贮藏五脏六腑之精气，肾主骨生髓，肾藏精化血。《灵枢·经脉》有云：“人始生，先成精，精成而后脑髓生??。”肾精损耗，精不化血，出现气虚、血虚、髓海空虚等。《景岳全书》云：“血者水谷之精气也，源源而来，而实生化于脾。”中焦脾胃受纳运化饮食水谷，吸取其中的精微物质，变化而成红色的血液。《脾胃论》指出：“内伤脾胃，百病由生”。故补益脾肾、补益先后天之本是治疗疾病之根本。
3.合方中的当归补血汤又称黄芪当归汤，芪归汤。由黄芪、当归两味药组成，黄芪用量大，为当归的六倍。黄芪甘温纯阳，功擅补气固表，重用该药，取其量大力宏，以急固行将散亡之阳气，浮阳若得挽回，则诸危殆之候可缓，此即“有形之血不能速生，无形之气所当急固”之理，且其补气亦助生血之功，使阳生阴长，气旺血充。本合方中另加红参，也有此义。当归养血和营，补虚治本为臣，得黄芪生血之助，使阴血渐充。
4.脾主运化，胃主受纳，二者同居中焦，以消化水谷，摄取精微而营养五脏六腑、四肢百骸。脾胃健运，则精力旺盛，气血充沛，故称之为“后天之本，营卫气血生化之源”。补中益气汤为补气升阳，甘温除热的代表方，临床见有脾胃虚弱，清阳不升或中气下陷，或长期发热的任何一个症状或体征，并伴体倦乏力，面色萎黄，舌淡脉弱等脾胃气虚征象可使用本方。
5.世间万物阴与阳的关系，无论是五脏还是髓脑，体阴与用阳之间既对立相反、性质不同，又互根互用、密切联系的关系。体阴是用阳的物质基础。脏腑形体本质的稳定，才能保证其生理功能的正常表现，一旦形体本质受到影响或破坏，其生理功能必受到伤害，导致疾病的发生。用阳为体阴的生理病理表现。此例患者使用六味地黄丸补益肾阴，未用附子、干姜、肉桂等大辛大热之品，考虑患者久病、大病，脾肾亏虚，无“体阴”则不能“用阳”，故以六味地黄丸补益肾阴。方中重用熟地黄甘温味厚之品，滋阴补肾、 填精益髓为君药 ；肝肾同源 ，精血相生，肾阴亏虚者，肝血亦必不足 ，故用山茱萸酸温敛涩之品，养肝肾而涩精，酸甘合化，“精不足者，补之以味”，亦为乙癸同治之法。淮山药甘温补益 脾阴而固精，脾健运则肾阴生化有源。以上三药同用， 以达三阴并补之功。“古人用补，必兼泻邪，邪去则补乃得力”，为防止补药滋腻敛湿，用泽泻淡渗以宣泄肾中湿浊，牡丹皮苦寒清肝中虚热实火，茯苓甘淡渗脾家之湿。六味药酸甘淡 一炉共冶，三补三泻，有开有合，肝脾肾三阴并治而重在补肾，使肾阴充足，则肾阳有所附。待病情稳定，再少用温阳之品，以免燥热伤阴、扰动火邪。
6.合方中加入大量仙鹤草意在补气止血。仙鹤草苦涩平，归心、肝经，具有收敛止血、止痢、截疟、补虚的功效，适合一切血证。凡是出血，无论寒热虚实、无论哪个部位的出血都可以使用。仙鹤草又称“脱力草”，其补虚功效大于止血。本例患者神疲、乏力、贫血、明显出血倾向，使用仙鹤草尤为合适。
综上所述，本案作为一例个案，确实不具有代表性，临床可重复性不高，但治疗结果值得探讨。本例患者不是单纯中医或者西药的效果，但中药在患者病情稳定、能够顺利出院方面起到至关重要的作用。患者家属诉“自发病以来，从未有过这么久不用输血的”，这已经说明中药作用的客观存在，包括患者全身大片皮疹快速消退等。已经嘱咐患者出院后忌过劳、过食等，预防感冒等。整体观念、辨证论治是中药疗效的关键。中西医是两种诊治疾病方式，正所谓“中医治人，西医治病”，各有千秋，殊途同归。
随访患者，动态监测血常规，三系均稳定。
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