病毒性肝炎又称传染性肝炎，是一种传染病，而病变主要在肝脏，根据病程可分急性和慢性两种。急性肝炎根据有无黄疸又可分为黄疸型和无黄疸型两种。至于慢性肝炎多从急性肝炎转化而来。祖国医学没有病毒性肝炎的记载，但是对黄疸证状很早就有了认识，并且有较详细的分类记载。有关黄疸的成因，如《素问?通评虚实论》：“黄疸，久逆之所生也。”有关黄疸的定义如《素问?平人气象论》：“目黄者，曰黄疸。”有关湿热发黄如《伤寒论?阳明篇》：“瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”有关瘀血发黄如《伤寒论?太阳篇》：“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬满，小便不利者，为无血也；小便自利，其人发狂者，血证谛也，抵当汤主之。”有关肝胆发黄如《金匮要略?黄疸篇》：“诸黄，腹满而呕者，宜柴胡汤。”此外，还有脾疸证、胃疸症、酒疸症和肾疸症的论述。这些经论对现代黄疸型肝炎的辨证施治有一定参考价值。

病毒性肝炎，中医学无此病名，根据此病的特征及发病过程，找一恰当的对照病名，亦属困难。中医则以最突出之见症而定名，如黄疸的按黄疸症论治，胁痛甚则按胁痛论治，都收到一定疗效。为了进一步认识本病，并提高疗效，在中西医结合之下，在辨证施治过程中，探索本病的病因病机，从而初步确定其分型及其洽疗原则。现先从病因病机谈起。

一.病因病机

（一）湿热互结：

湿热邪毒侵入脾胃（致病外因）引起脾土壅滞，相对地肝失疏泄，又导致土壅木郁之证，甚者胆汁外溢（脾色外现）产生一系列症候，如黄疸、小便短黄、大便粘溏不畅等；有的秉体虚弱，脾失健运，气机不畅，以致内湿蕴积，或郁而化热，湿热相蒸弥漫全身。如此虚实相合，邪盛正虚，遂致肝脾机能失调而发病，但这类病例较少不如前者之多。

（二）脾失健运：

脾主运化，或因素体虚弱，或因病程迁延，脾土已虚，运化失职，所谓脾虚湿困，或因寒湿困阻，或因肝气横逆，干犯脾土，病久不愈，均可使脾失健运，出现面目黄晦，脘腹胀满，纳呆，倦怠，大便溏薄等证候。

（三）肝气郁结：

肝主疏泄，在消化功能上，起到很大作用。如肝失条达，气机郁结，反受湿热所阻，或因脾胃不和，土不升木也常导致肝气郁结而出现胁痛，口苦，胸闷，易怒，头眩，脉弦等证。

（四）肝阴不足：

肝体阴而用阳，故病则多从火化。在病毒性肝炎发病过程中，或因湿热久羁，或肝郁化火自伤阴分，表现肝区灼痛，失寐，多梦，低热不退，或手足心热，易怒，口干，便秘，舌红苔少等。

（五）气滞血瘀：

肝藏血，其性喜条达而恶抑郁。如肝失条达，气郁血滞，终致出现气滞血瘀的症情，此时证见胁痛，胁下痞块，舌质黯或有瘀点。或因脾虚肝郁都能产生这种证型。

（六）热毒识盛：

肝与心包同称厥阴而主营血，如邪毒枭张，扰营败血，损阴耗液，则出现肤黄，出血，昏迷等危证。

二.辨证分型与治疗

（一）湿热黄疸型（此型多见于急性黄疸型传染性肝炎的早期，根据邪热程度大概分三种情况）。

（1）里热偏重：

主证：全身皮肤、巩膜黄染如橘子色，尿色深黄，低热或无热，腹满或痛，或见胁痛，大便秘结，舌苔黄浊，脉弦数。

治则：清泄里热，去湿退黄。

方药：茵陈蒿汤。

（2）湿热并重：

主证：全身皮肤及巩膜黄染如橘子色，尿黄量少，低热或无热，倦怠，纳呆，舌苔白滑或黄滑，脉弦缓。

治则：清热利湿。

方药：茵陈五苓散加山栀，或栀子柏皮汤加茵陈。

（3）肝经郁热：

主证：全身皮肤及巩膜黄染如橘子色，小便深黄色，寒热往来，呕吐，口苦，胁痛，胸膈满闷，纳呆，舌苔白滑或黄滑，脉弦数或弦滑。

治则：疏肝达郁，清热去湿。

方药：小柴胡汤或大柴胡汤加茵陈、山栀。

若患者脾失健运（或因素体虚弱；或因久病迁延，脾土已虚）加上湿热困阻，证见皮肤巩膜黄染如橘子色，脘腹胀满，纳呆，倦怠，肝区隐痛等虚实并见证者，治宜健脾疏肝，清热去湿，如逍遥散加山栀，茵陈。此类患者多属慢性肝炎活动期，临床上并不多见。

（二）脾虚湿困型：（此型常见于无黄疸型肝炎，黄疸型肝炎或慢性肝炎。）

主证：胸腹胀满，食欲不振，四肢倦怠，大便稀溏，面色淡黄，或巩膜黄染色晦，舌苔白滑，脉弦或缓。

治则：健脾去湿。

方药：六和汤或柴芍六君煎。兼黄疸者加茵陈。

（三）肝气郁结型：（此型多见于无黄疸型肝炎或急性黄疸型肝炎的恢复期或慢性肝炎）。

主证：肝痛明显，胸闷，口苦，头眩痛，睡眠不酣，梦多，易怒等。若肝胃不和则兼见倦怠，食欲减退，舌色淡红、舌苔白滑或黄滑，脉弦，若肝郁化火则兼见心烦梦扰，舌红苔黄或苔少，脉弦数。

治则：疏肝解郁。

方药；四逆散加香附、川楝子或柴胡疏肝汤。肝胃不和用逍遥散加香附、麦芽；肝郁化火用丹栀逍遥散加香附。上证若尿色深黄可加茵陈，若大便粘溏不畅可加黄芩。

（四）肝阴不足型（此型多见于慢性肝炎或肝硬化）

主证：肝区灼痛，头眩，失眠，梦扰，心悸，口苦，烦躁易怒，低热，手足心热，口干便秘，形体消瘦，舌质红苔少，脉弦细数。

治则：育阴养肝。

方药：一贯煎，失眠加酸枣仁。

（五）气滞血瘀型：（此型多见于慢性肝炎或肝硬化）

主证：肝或脾肿大疼痛，质中或硬，面色瘘黄、形体消瘦，严重者腹部臌胀，青筋显露，可见肝掌或蜘蛛痣，舌质紫黯，脉沉或涩。

治则：疏肝软坚，行气祛瘀。

方药：鳖甲煎丸或丹栀逍遥散加鳖甲、牡蛎、三棱、莪术。

（六）急黄型：（此型见于急性暴发型肝炎或亚急性肝坏死）。

主证：起病急暴，伴有高热，黄疸迅速加深，略带隐红，烦渴，胸闷，神昏谵语，烦躁不安，腹胀胁痛，见血，便血，或皮肤发斑疹，舌质红绛，脉细数。此热毒炽盛，邪入营血的危重证候。

治则：清热凉血，解毒宣窍。

方药：加味犀角地黄汤、紫雪丹、安宫牛黄丸，如病势缓解，可按各症型论治。

此型因病势凶险，应中西医结合积极进行抢救治疗。

三.病例介绍

病例一：

龚××，女，16岁，住石岐艺甫通津13号，1975年12月6日初诊。

患者因皮肤及巩膜黄染两天，伴疲乏，腹胀，便秘，尿色黄等症来院门诊。体查：皮肤、双眼巩膜黄染（++），肝上界第六肋间，下界肋下约1.5cm，质软，触痛（+），叩击痛（+），脾未扪及，腹部微胀，轻压痛，舌色红，苔黄腻，脉弦数。实验室检查：TTT12单位，CCFT++，黄疸指数32单位，SGPT1000单位以上。

因黄疸，疲乏，腹胀，便秘，肝功能受损，考虑为急性黄疸型传染性肝炎，中医辨证属湿热黄疸型的里热偏重。本证为湿热蕴结脾胃，故腹胀便秘，舌红苔黄腻；湿热阻遏，胆气郁滞，发为黄疸，故以茵陈蒿汤清热通腑，利湿退黄。连服三剂（每日一剂）后便通，腹胀消减，黄染减退，继以茵陈五苓散加山栀共服六剂以清热去湿退黄，最后处以逍遥散加麦芽、茵陈共21剂以疏肝和胃，去湿健脾，继续洽疗一个月，各症消失，肝功能复查TTT6单位，CCFT（+），黄疸指数6单位，SGPT正常。嘱继续注意休息与饮食，并间服逍遥散调肝和脾以巩固治疗。

病例二：

马×，男，8岁，住石岐亭子下义巷一号，1979年9月13日初诊。

患者因胁痛，倦怠，纳呆，尿色黄，大便粘溏一周而就诊。

体查：面色如平，巩膜未见明显黄染，肝大肋下lcm，质软，轻压痛，脾未触及，舌色淡红舌苔黄滑，脉弦缓。

实验室检查：TTT5单位，CCFT（+），黄疸指数8单位，SGPT1000单位。

本病因转氨酶升高，且有肝大，胁痛，倦怠，纳呆等证，考虑为急性无黄疸型传染性肝炎。中医辨证属肝气郁结，肝胃不和，故主用逍遥散调和肝脾，因尿色黄，大便粘溏故加茵陈、黄芩以清热去湿。20天后各症改善，复查肝功能TTT5单位，CCFT（-），SGPT175单位、黄疸指数6单位。继续如上治疗20天，各症俱已，复查肝功能TTT5单位，CCFT（-），SGPT正常，疗程共40天。嘱注意休息及饮食。

病例三：

黄××，男，33岁，石岐电线厂职工，1978年7月12日初诊。

患者患无黄疸型肝炎已三年余，起病后曾在××医院治疗，症状稍有缓解，但肝功能持续受损，SGPT持续在20单位左右，虽然从未间断治疗，但仍觉胁痛，疲乏懒言，头重，纳呆，大便粘溏，尿色黄等症，且长期不能参加工作。体查：肝上界第六肋间，肋下2.5cm，质中等，触痛（+）；叩击痛（+），脾未扪及，腹水征（-），舌质淡红苔黄腻，脉弦缓。

实验室检查：TTTS单位，CCFTC++），SGPT400单位。

综合病史、脉症及实验室检查，考虑为慢性肝炎活动期，中医辨证为脾虚肝郁，湿热未清，给予逍遥散加黄芩、茵陈、香附以健脾舒肝清热去湿，疗程两个月，每天一剂，各症改善，胃纳增，精神好，肝缩小至肋下1.5cm，质稍软，肝功能复查：TTT2单位，CCFT（-），SGPT正常，先参加半天轻工作，间有肝区隐痛，尿黄，大便粘溏等症出现，仍按上法施治，病情逐渐好转，并能参加全天工作，连续追踪一年多，多次肝功能复查正常，且能胜任一般体力劳动。

病例四：

高×，男，50岁，水产店职工。1969年6月24日初诊。

患肝炎已3-4年，经常觉肝区灼痛，头眩、口干口苦，失眠，梦扰，手足心热，烦躁易怒，便秘，近来更觉双腕关节热痛，且有皮下出血成片现象。

检查：肝上界第六肋间，肋下触及，质欠软，脾大肋下3cm质硬，腹水征（-），舌红苔少，脉弦细数。

实验室检查：TTT18单位，CCFT（+++），SGPT175单位。

综合病史、脉证及实验室检查，考虑为慢性肝炎早期肝硬化。中医辨证为肝阴不足，给予一贯煎加丹皮、山栀、枣仁，以滋阴清火，养肝安神，各症改善。至于关节红肿热痛与皮下出血成片，这是因为肝经与心包同称厥阴，均主血属火，而心包的经脉“入掌中，循中指出其端”，肝阴不足，必然肝火亢旺，心包与其同气相求，故不能独治，也都火亢起来，见于其经而双腕关节红肿热痛、皮下出血成片等证。故治疗只须治肝滋阴清火，那心包的见证亦受治而俱解。后来患者也间有来院门诊，病情虽有反复，且有腹水出现，均按中医疏肝软坚，祛瘀散结之丹栀逍遥散加三棱、莪术、鳖甲、牡蛎等治疗，每能获效而好转，去年追踪尚能继续工作，据说今年已退休在家。

病例五：

吴××，男，36岁，农机三厂职工，1972年6月初诊。

患者患慢性肝炎四年，肝脾肿大，肝功能受损，转氨酶偏高，多在单位卫生室治疗，近日巩膜黄染色晦，倦怠，纳呆，大便溏薄而来院门诊。

体査：神疲，倦怠，面色瘘黄，皮肤巩膜黄染（+），色晦，肝大肋下3cm质中，压痛（+），叩击痛（+），脾大肋下4cm质较硬。

实验室检查：TTT20单位，CCFT（+++），黄疽指数10单位，SGPT400单位，超声波提示慢性肝炎，早期肝硬变，舌色淡苔白滑，脉弦缓。

根据病史体征及检查，该病考虑为慢性肝炎早期肝硬化。中医辨证为脾虚湿困，肝脾血瘀，先用柴芍六君煎加茵陈健脾疏肝，去湿退黄，每天一剂，共服六剂。黄染渐退，胃纳稍增，大便转坚，继用香砂六君子汤加白芍与逍遥散加三棱、莪术、牡蛎、鳖甲两方交替使用，以健脾和胃，疏肝软坚，祛瘀散结，共服药六十剂各症改善，肝缩至肋下2cm，脾大如前，肝功能复查TTT8单位，CCFT（++），SGPT正常，几年来该病基本稳定，现能参加全天工作。

四.体会

1.本病分型不全局限于一病一型，有些证型可存在于疾病发生发展的始终，如病例二和病例三；有些病在不同阶段，可存在不同证型如病例一和病例五。

2.本病几种证型往往随治疗或病情变化，可以互相转化，如湿热黄疸型可转化为肝气郁结型，肝气郁结型可转化为肝阴不足型或气滞血瘀型等。

3.本病发病原因虽多方面，但湿热蕴伏是本病发病的主要因素，往往持续于病程的始终，即使在正虚阶段，也常有湿热余邪羁留，表现为小便短黄、大便粘溏，腹部不舒等。因此清热利湿是本病的治疗原则之一，并常贯穿于治疗的始终。因肝为厥阴肝经，其气本风而标阴，由于“厥阴不从标本，从乎中也”的气化，而且胆属少阳相火，附于肝中，故有肝木内寄相火之说。在临床所见肝经的证，每从阳化热者多，从阴化寒者少。

4.关于降酶问题：有文献报导用五味子或丹参治疗本病，能起到降低酶的作用，我认为不能一概而论，更不能生搬硬套，五味子治肝炎降酶，因其味酸长于养阴，故对肝阴不足较为适宜，其它类型不宜使用，丹参入血分，有去瘀生新的作用，对于气滞血瘀型之肝炎患者为宜。至于肝脾肿大治以软坚散结，化瘀破症的法则更为重要。各例虽未用此，因为它是治肝的方法，故附注于此。

5.关于黄疸，中医有阳黄阴黄之分，本文分型中湿热黄疸型属阳黄，脾虚湿困型之发黄者属阴黄。