转自  余秋平讲中医经典  公众号

（一）

患者，男，40岁，既往有乙肝病史数年。此次住院期间因脾大行脾切除术，术后并腹膜炎及黄疸，已经中西药并进治疗数月，病情毫无起色，患者情绪非常焦虑。

当时症见：低烧，黄疸，脸色晦暗，食欲全无，恶心，腹胀，失眠严重，

舌红苔白厚腻，脉弦滑有力。

我据其精神焦虑、失眠严重、纳呆、恶心、舌苔厚腻、脉弦滑有力等分析，他目前的主要矛盾是肝胆郁热，痰浊中阻，胆胃不和，所以必须先解决肝胆郁滞，胆胃不和这一主要矛盾，后面的问题才有办法继续治疗。

故拟方：温胆汤。因有黄疸，故加茵陈，利胆退黄；因腹部手术创口处还有点红肿，加三七化瘀、蒲公英加强清热解毒；舌苔厚腻，纳呆，加焦三仙消食开胃。

处方：半夏15g 陈皮10g 茯苓12g 甘草6g 竹茹10  枳实10g 茵陈15g 蒲公英15g 三七10 焦三仙各10g

三剂诸证显著好转，七剂后黄疸明显消退。

临床思辨：此患者乙肝、脾切除后并发黄疸，我并没有机械照搬中医教材“黄疸分阳黄阴黄论治”的惯例，而是根据患者有严重失眠和焦虑的情绪，再结合症状：食欲全无、恶心呕吐，脉弦滑有力等，分析当前胆热犯胃，痰热中阻，痰热扰心是其主要病机。其中胆胃郁阻，是患者胆道不利而发黄的主要原因，手术后的炎症粘连，也是胆道瘀堵致发黄的重要成因，故抛弃了黄疸常规辨治的套路，结果很快地解决了胆道郁滞发黄等众多矛盾。

（二）

这位病人是我曾经工作医院的科室副主任，在某天查房后，我看她精神萎靡，就问她是否身体不适？她说最近肝炎犯了，人疲倦乏力，正在吃西药，但是效果不理想，想请我给开点中药看看。

■ 黄某，女，54岁。慢性乙肝多年，慢性胆囊炎病史，长期服用消炎利胆片，故常有大便稀溏，肠鸣。

■ 近期肝功能异常，转氨酶升高，巩膜发黄，小便黄少，胃胀痞满，右胁胀痛，口苦，纳呆，恶油腻，稍有恶心。

■ 舌红苔黄厚腻，两脉弦滑。

我据其脉症，辨证为半夏泻心汤证。（关于半夏泻心汤条文的详细讲解，请关注我们公众平台，后期会有推送。）

拟方：半夏泻心汤原方加味。因有胁痛口苦黄疸，故加茵陈、郁金，疏肝利胆退黄；因其舌苔厚腻纳呆，故加山楂、神曲，消食开胃。

姜半夏15g 黄连3g 黄芩9g 干姜9g 炙甘草9g 大枣15g 党参9g 神曲10g 山楂10g  茵陈25g 郁金10g

反馈：此方仅服一付后，即见胃胀、纳呆好转，一周后黄疸迅速消退，转氨酶正常，病人反映效果十分神奇。

（三）

此患者是我早年在某医院工作期间治疗的病人。

■ 徐某，男，25岁，患乙肝小三阳2年。门诊以黄疸收入住院，住院检查结果：乙肝小三阳，谷丙转氨酶升高达1500多。

■ 症状：疲倦乏力明显，恶心，恶油腻，右胁及后背胀痛不适；时有口干口苦；小便黄、短少不利；大便溏而不畅，量少，粘臭。

■ 巩膜发黄，面黄染。

■ 查体：右胁肋叩痛，余可。

■ 舌红，苔黄腻偏厚。

■ 两脉弦滑缓。

■ 诱因：患者当年曾于整个夏季露宿于楼顶，感受露湿之邪，故夏季一直腹泻稀溏便，至立秋之后开始出现疲倦乏力不适，故而就诊。

辨证分析

1、乙肝病毒，本属蕴郁肝络的湿毒之邪，复加感受夏季露湿之邪，里外合湿，湿毒郁阻肝胆，导致肝细胞破坏，胆汁排泄不利，渗透入血，故发为黄疸、胁肋后背肝胆经处胀痛，右胁叩痛，脉弦；

2、脾为湿土之脏，湿浊之邪，最易困阻中焦。湿浊困脾，故疲倦乏力，舌苔厚腻，面黄，便溏粘；湿浊中阻，气机不畅，胆胃大肠不降，故大便溏粘不畅，小便不利；胆郁犯胃，故厌油腻，恶心；

3、湿浊蕴郁化热，故口干苦，舌红苔黄，大便臭，小便黄，脉滑。

总之，湿毒蕴郁化热，湿热中阻，胆府与阳明不降。

治宜疏肝利胆，清降中焦湿热瘀堵。

拟方：茵陈蒿汤出入

绵茵陈30g  生大黄10g（后下）炒栀子10g  藿香10g  丹参15g

七付日一付，水煎服，分三次饭后服。

二诊：服药后当天即觉大便通利，排出大量臭秽粘腻的粪便。胁肋随之顿感轻快，小便转畅，尿量增多。

七付之后，大便基本转为正常，小便稍黄少。舌转淡红苔薄腻，食欲好转。复查肝功能：谷丙转氨酶下降至500左右，面部黄染大退，巩膜仍有黄染。

鉴于湿热已退，余湿未尽。

拟方茵陈五苓散，利湿退黄。

茵陈20g 桂枝3g 茯苓6g 苍术6g 泽泻10g 猪苓6g 丹参10g

7付日一付，水煎服，分三次饭后服。

三诊：转氨酶减少至220，继续守上方一周。

四诊：转氨酶降至20，各症消除，面部、巩膜黄染退尽。舌淡红，苔薄白稍腻，脉稍弦缓。湿热退尽，慎防死灰复燃。

拟健脾祛湿，养肝疏肝为法。

拟方归芍四君子汤出入

当归10g 白芍10g 郁金10g 丹参10g 茵陈10g白术10g 党参10g 薏米15g 炙甘草3g 茯苓10g

14付水煎服，日三次，巩固。

【按】我几十年的临床体会：临床看病，无论什么疾病，必须本着辨证论治的原则，切不可因循守旧，刻舟求剑。中医学院教材的那一套辨证思路，很多时候是不合临床实际的。黄疸病治疗，也不是非用茵陈蒿汤等经典套路不可的。

即便是用经方治疗黄疸，也必须学会识证。比如茵陈蒿汤证，是治疗黄疸属于阳黄之湿热中阻，偏于热证者。除了黄疸色黄鲜明之外，口渴就是化热很明显的体征。黄疸病，没有明显热证，用茵陈蒿汤，会损伤脾胃的阳气，湿热从寒化，反而更加缠绵难愈。

即便是阳黄偏热证者，一定要用茵陈蒿汤证，也须用过几付药后，马上改成茵陈五苓散继续服用为妥，待茵陈五苓散治疗，湿热退尽，病情将愈之时，应考虑改用归芍六君子汤或者附子汤之类出入以善后。

我们看病一定要有层次，如果病人开始用茵陈蒿汤治疗很有效果，就一直守方继续十多日，或者一两月，如此治疗，必定会促使湿热病变成寒湿病了，脾胃阳气必伤，甚至是脾肾阳气也伤，急性肝炎就很容易变成慢性肝炎、肝硬化了，这就非常糟糕了。