易某某，男，31岁。工人。

初诊(2003年4月7日)主诉：反复遗精6月。6个月前患者因受不良刺激出现遗精频繁，1次/日，有梦而遗，伴见腰

酸，继而勃起无力，神疲乏力，去医院诊断为附睾炎，服消炎药无效，现为进一步治疗而来就诊。现症：阳痿，时遗精，精液少，射精无力，腰酸胀，舌淡红，苔白腻，脉沉。西医诊断：附睾炎。中医诊断：遗精（肾虚不固，相火妄动）。辨治：阳痿，时遗精，精液少，射精无力，腰酸胀。有附睾炎史，舌白腻，脉沉。患者青壮年，因外界不良刺激致嗜欲不节，房劳伤肾。肾为人体元阴元阳之根。肾主藏精，肾虚相火妄动，扰动精关，精液失固而外泄。拟益肾。选用左归饮加减。

熟地24g，怀山药24g，仙灵脾12g，菟丝子12g，

枸杞子15g，吴茱萸4g，山萸肉12g，牡蛎30g，

珍珠母30g，川芎9g，石菖蒲9g，远志9g，

龟板15g，丹参15g，蜈蚣1条，大枣15g，

怀牛膝20g。10剂。每日1剂，水煎服。

二诊(2003年4月14日)证如前，遗精，乏力，眠差，神倦，口干苦喜饮，尿黄，附睾疼痛，大便日一行，舌淡红，苔厚腻，脉沉。患者嗜醇酒厚味，辛辣刺激之品，致湿热内蕴。湿热之邪重浊下行，扰动精室，精关不固，故现遗精，当以祛邪为先，邪去正安。拟萆薢分清饮加减。

川萆藓15g，石菖蒲9g，甘草4g，台乌药15g，

益智仁9g，白蔻仁9g，苍术24g，泽泻12g，

川朴9g，滑石15g，荔枝核12g，木瓜9g，

土茯苓30g，黄柏9g，苡仁24g，川牛膝24g，

肉桂4g。6剂。每日l剂，水煎服。

知柏地黄丸6g，3次/日，口服。

三诊(2003年4月25日)遗精十天有一次，神疲，乏力，纳可，睡眠改善，溲黄，大便日一行，舌淡红，苔腻，脉沉。用药已见小效，湿热合邪，如油入面，湿热不已，拟健脾清化，四妙散合三仁汤加味。

苍术30g，川朴9g，白蔻9g，滑石30g，

杏仁9g，苡仁24g，制半夏12g，木通6g，

甘草4g，桑寄生15g，杜仲12g，芦根30g，

琥珀6g，茯苓12g，芡实12g，金樱子12g，

怀牛膝12g。6剂。每日l剂，水煎服。

黄柏胶囊3粒，3次/日，口服。

四诊(2003午5月12日)服药后，未见遗精，尿频，腰酸胀，舌淡红，苔白腻，脉沉。肾阴亏夹湿。拟益肾佐以利湿。

生熟地各15g，砂仁4g，肉桂3g，黄柏6g，

龟板15g，山萸肉12g，芡实12g，山药24g，

五味子9g，莲子12g，川萆解15g，通草6g，

白芍24g，甘草6g，苍术20g。

10剂。每日1剂，水煎服。

黄柏胶囊3粒，3次/日，口服。

五诊(2003年5月23日)未见遗精，腰酸痛，舌淡红，苔厚腻，脉沉。精液检查：精虫少，活动力低下。肾阴亏未复，湿热未尽。拟益肾利湿。

苍术24g，川朴9g，白蔻仁9g，茯苓15g，

金樱予12g，芡实12g，熟地24g，滑石12g，

通草6g，杜仲12g，桑寄生15g，益智仁9g，

制半夏12g，琥珀6g，芦根30g，细辛4g。

7剂。每日1剂，水煎服。

六诊(2003年6月20日)遗精消失，纳可，劳累后时感腰酸，二便调，舌淡红，苔薄腻，脉沉。前方固本通利，益通相合，有效继服，间日1剂。

【按语】

《诸病源候论●虚劳失精候》：“肾气虚损，不能藏精，故精漏失。”病机总为肾气不能固摄。导致肾气不固的原因多因情志失调，或房劳过度，手淫损伤，饮食失节，湿热下注等。此患者先因不良刺激，意注于外，神摇于上，心阳独亢，心阴被灼，伤及肾水，则肝失疏泄，肾失藏精，精关不固，精泄于下。兼之既往有附睾炎，湿热下注肝脉，蕴遏生热，亦能扰动相火，疏泄失常。治疗宗明●李中梓《医宗必读●遗精》：“独因肾病而遗者，治其肾，由他脏而致者，则他脏与肾两治之”。先选左归饮加味滋肾固摄；方中熟地、龟板、山萸肉、山药、菟丝子、怀牛膝滋补肾阴；仙灵脾，枸杞子温补肾阳；川芎、丹参活血化瘀；远志、石菖蒲开窍安神；牡蛎、珍珠母潜镇收敛；大枣和胃；蜈蚣祛风通络。随后因患者附睾炎复发采用程氏萆薢分清饮、四妙散、三仁汤清利肝胆、下焦湿热。方中川萆薢、黄柏清热除湿；白蔻仁、苡仁健脾除湿；泽泻、土茯苓、滑石、木瓜、甘草淡渗利湿，使邪有去路；益智仁、肉桂反佐温阳以促进利湿；苍术、川朴燥湿；川牛膝活血滋肾；荔枝核疏肝理气。最终考虑患者既有肾虚，又有湿热内存，故采用滋补肾阴，清热除湿合法。作者在治疗疾病中，注重引邪外出，喜以芦根、通草、滑石等引湿热从小便而出，达到邪去正安的目的。

遗 精

侯某某，男，28步。工人。

初诊(2003年4月4日)主诉：遗精数年。患者未婚，遗精数年，有手淫史。有梦或无梦而遗，数日一行，夜寐难成，头昏，手心热，大便可，舌淡红，苔腻，脉沉。拟缓急益心肾潜收。给予芍药甘草汤合甘麦大枣汤加味。

丹参15g，浮小麦40g，甘草9g，石菖蒲9g，

远志9g，五味子9g，南沙参30g，龙骨30g，

牡蛎30g，大枣15g，川芎9g，杭白芍30g，

麦冬12g，琥珀2g。6剂。每日1剂，水煎服。

二诊(2003年4月18日)会阴部发热，口不渴，缓急之品已有小效，心肾两虚，镇安之法之正也。选甘麦大枣汤合生脉饮加味。

浮小麦40g，甘草9g，大枣15g，丹参15g，

石菖蒲9g，远志9g，龙牡各30g，川芎9g，

太子参24g，五味予9g，麦冬15g，知母9g，

酸枣仁l5g，琥珀2g。6剂。每日1剂，水煎服。

【按语】

本病的发生由肾气不能固摄，肾虚滑脱，精关不固。导致不能固摄的原因，多由情志失调，或房劳过度、手淫所致，饮食不节，湿热下注等因素有关。

病机与心、肝、肺、肾等脏腑功能失常有关，其中与心、肾关系最为密切。病变因心肾不交，阴虚火旺所致多见。清●林佩琴《类证治裁●遗泄》：“凡脏腑之精输于肾而扰于火，动火则肾之封藏不固。”总的治则在上则清心安神，在中则调其脾胃，升举阳气。在下则益肾固精。配合升清、益气、健脾、利湿、散郁、疏肝等法。

患者正值壮年，又未结婚，情动于中，思慕色欲，有手淫史，令心动神摇，扰精妄泄，此为心肾不交，君相火动之证矣。治疗当以清心安神，滋阴清热。现在患者遗精频发，急须缓急益心肾潜收。方选甘麦大枣汤、生脉饮等加味以补益心脾，宁心安神，收敛固涩。方中丹参养心安神，活血化瘀；龙骨平肝潜阳，收敛固涩，软坚散结，镇静安神；牡蛎平肝潜阳，收敛固涩；白芍养血敛阴，平抑肝阳；大枣补中益气，养血安神，缓和药性；甘草补脾益气；浮小麦益气、除热、助心气；远志益智安神，散郁化痰；琥珀宁心安神，通淋化瘀；川芎泻肝清热，活血化瘀；五味子敛肺滋肾，生津敛汗，止泻涩精；南沙参养阴清肺，除虚热；麦冬清心润肺，养胃生津；石菖蒲辟秽开窍，宣气逐痰。本病仅赖药物治疗难奏全功，《景岳全书●遗精》：“遗精之始，无不病由乎心……及其既病而求治，则无当持心为先，随后随证调理，自无不愈，使不知求本之道，……，盖亦几希矣”。此外，生活调理，心理治疗也不可偏废。