眩晕一证涉及广泛，变化繁复，临证之际贵在察证辨脉审时度势病症互参，处方遣药切合病机方能取效。余对此略有心得，爰笔诸简端以就正于同道。

1.辛凉清宣、内外并治

刘某，男，58岁，市高教局干部。

初诊∶1992年4月18日。

主诉及病史∶2周前偶感风邪，微热恶风，2日自罢，头晕目眩，耳鸣如蝉，静则稍安，动则作甚，每于回首侧眸之际，眩晕发作如坐舟中，耳鸣堵塞，恶心呕吐，胸闷纳差。曾服天麻钩藤饮、半夏天麻白术散皆不效，乃求治于余。望舌红边尖略赤、苔薄，脉右寸浮、左关弦细数。

辨证∶肝经郁热，外受风邪，内外相引，而肺失清宣、肝阳上旋，胃失和降。

治法∶治宗辛凉清宣、平肝和中之法。

处方∶桑叶10g菊花10g天麻10g钩藤12g僵蚕10g白蒺藜12g石菖蒲6g紫苏10g佩兰10g牡丹皮10g白薇15g天仙藤10g水煎，分2次服。服3剂，眩晕耳鸣大减，恶心呕吐消失，纳食增加，唯少寐多梦，舌红苔薄，两脉弦细。原方加夜交藤15g，又服3剂，眩晕耳鸣诸症霍然若失。

【按语】此证先以眩晕耳鸣脉弦而投天麻钩藤饮，继以呕吐胸满苔白而用半夏天麻白术散，皆未收效。孰不知本证之关键在于右脉寸浮、左关弦数，右寸浮必有风邪侵扰，左关弦当有肝阳上旋，治必两顾方能有效。证在上焦法当因势利导，若早投半夏、白术之温燥，石决明、珍珠母之重潜，必药过病所而鲜能取效。唯辛凉清宣、内外并治，轻灵透达可法，方以桑叶、菊花、僵蚕辛凉清宣，牡丹皮、白薇入营凉肝、天麻、钩藤、白蒺藜平肝阳之上旋，紫苏、佩兰芳香和中，石菖蒲、天仙藤开窍通络。此方可用于病毒感染所引致前庭神经元炎有良效，其特点为眩晕耳鸣与体位变化关系密切，发作常在回首侧眸之际是为辨。

2.益气举陷，升清降浊

冯某，男，22岁，架线工。

初诊∶1990年9月8日。

主诉及病史∶1个月前因登高架线失于手足突然坠地，昏厥苏醒之后，头晕目眩健忘，常在对坐交谈之中，迅即鼾然入睡，呼之即醒，精神萎靡。西医诊为脑震荡，服安定及脑细胞代谢药无效，中医则以痰湿中阻予二陈汤、温胆汤之属，或以络脉瘀阻而投通窍活血汤皆无小效。望舌淡红苔薄白，脉两寸皆沉弱而小，右寸尤甚。两尺则滑大。

辨证∶卒然坠地，气机逆乱，中气下陷，神明失养。

治法∶治宗益气举陷，升清降浊。

处方∶方用补中益气汤。黄芪12g党参10g白术10g陈皮10g升麻6g柴胡6g炙甘草6g生姜2片大枣3枚

服3剂眩晕大减，鼾睡未作，精神渐爽，两寸脉势稍增，尺脉仍略嫌滑大，继进原方4剂，诸症悉除，记忆恢复，神色清爽如常，六脉平缓，追访1年未再发病。

【按语】此证眩晕鼾睡乃登高坠地脑震荡所致，投温胆汤、通窍活血汤未效，可知并非痰阻血瘀之证。其辨证要点仍在脉诊，其脉寸小尺大乃中气下陷之明征。中气下陷而上焦虚故寸脉必沉弱而小，气陷于下而下焦实故尺脉大。已故名医张锡纯先生在《医学衷中参西录·治大气下陷方》，升陷汤条中言∶“其脉象沉迟微弱，关前尤甚。”关前即寸脉。唯本案脉诊与张先生之说有所不同∶本案言尺脉滑大，而彼未言尺脉大，是因患者年轻素体健壮，只是卒然登高坠地，一时气机逆乱，而气陷于下，清阳不升，神明失养，并非久病中气耗竭而致大气下陷。本案重在升清举陷，故党参、黄芪用量皆小，彼方重在益气补中而党参、黄芪用量皆大，其间分别尤当明辨。

3.滋补肝肾、兼通络脉

詹某，女，40岁，市冶金局干部。

初诊∶1987年2月26日。

主诉及病史∶近3个月来因思虑忧郁、劳倦过度，致头晕目眩，偶有偏左头痛，颈项酸楚板滞，健忘，心悸少寐多梦，腰脊酸软，足膝无力，步履沉重，月经稀少，历经中西医治疗未效。望其面色不泽、额上皱纹，毛发稀疏，精神倦怠，舌红少苔而干，脉象细弦少力。脑血流图检查，提示椎基底动脉及左颞动脉供血不足。

辨证∶肝肾阴亏、髓海不足，心肾不交，脉络阻滞。

治法∶治宗滋补肝肾、养心健脑、兼通络脉。

处方∶方以扶桑丸，二至丸加味。桑叶10g三角胡麻15g芜蔚子30g生蒲黄10g丹参15g何首乌15g茯神10g玉竹15g黄精15g山楂15g女贞子10g旱莲草15g服药7剂偏头痛未作，眩晕减轻，精神渐佳。又以此方加桑寄生15g，石菖蒲6g，荷叶6g，连服1个月。颈酸眩晕皆消失，记忆恢复，精神清爽，面色红润，额上皱纹消除，腰膝有力，步履轻快。脑血流图复查结果为正常脑血流图，乃以此方配成丸药常服以巩固疗效。

【按语】大凡肝肾不足髓海空虚，法当峻补。而本案仅以扶桑丸，二至丸平淡之方取效，立意何在?此乃效法1963年名医施今墨先生诊治先师陆观虎院长之方药，原意为中风舌强不语而设，方仅桑叶、三角胡麻、芜蔚子，生蒲黄，丹参，青葱管6味，其简捷灵动、举重若轻，不愧为中医之大师。而施老选药之精当尤堪垂范，其方以三角胡麻易黑芝麻者，因黑芝麻性温，初用滋润，久用则升火，不如三角胡麻（一名亚麻子）其性凉，久服无升火之弊。芜蔚子，生蒲黄为一对药，活血通络专主舌强不语，而对头目之脉络瘀阻亦有良效。詹案虽未至中风不语，而其肝肾阴亏，髓海不足，又兼络脉阻滞之病机，似与陆案暗合。故用原方去青蒽管，增二至丸、何首乌、玉竹，黄精之滋补，山楂之化瘀通络，缓缓图之竟获全功。此方寓通补药性平和，对老年前期、早期动脉硬化，心脑供血不全，高脂血症，均有较好疗效。不仅能使临床症状消失，而且能使生化及心脑血供恢复正常。若老年期患者，病程已久，则仅能改善症状，延缓衰老，而不能使其生化及心脑血供完全恢复。

4.清肝泻火，活血逐瘀

李某，男，62岁，69中学教师。

初诊∶1989年4月25日。

主诉及病史∶1年前患者先发目赤，2个月前突发头晕目眩，两目昏暗，视物不清，耳鸣耳塞如蝉声低鸣，甚则恶心呕吐。胁胀不适，行走不稳，以致昏仆在地而不知人，心烦易怒，夜不成寐，口苦，不思饮食，形体渐渐消瘦，面色晦暗不泽，肌肤紫暗粗糙似鳞甲。血压22.7/13.3kPa。中医相继以镇肝熄风，和中化痰、养心滋肾诸法。西医则从高血压、动脉硬化、心脑供血不足，前庭动脉痉挛等诊断，予以降压剂、极化液和静注右旋糖酐等治疗均告无效，而转入我院。望舌质紫暗、苔黄燥，脉寸口弦滑而数，趺阳脉沉弱而小。查体肝大在右肋下3cm，脾大在左肋下4cm，血红蛋白197g/L，红细胞6.69×/L，白细胞23×/L，血小板308×/L，骨髓穿刺结果见骨髓增生极度活跃，各系均有增生，巨核系统尤为明显，成熟粒细胞较多。诊断为真性红细胞增多症。

辨证∶此案脉证合参乃肝脏实火，耗伤营血，瘀血留结，久而不去，血干津枯，癫积已成。

治法∶治宗清肝泻火，活血逐瘀。

处方∶方用当归龙荟丸合大黄鹰虫丸。当归龙荟丸每次10g，每日3次；大黄蛰虫丸每次6g，每日3次。连服2个月，头晕目眩显著减轻，视物清晰，耳鸣消失，精神舒畅，面色红润，肌肤细泽，饮食增加，夜寐安宁，舌红苔薄，寸口及趺阳脉皆缓。血压18.7/10.7kPa，肝未触及，脾大1cm，血红蛋白100g/L，红细胞3.43×/L，白细胞7.2×/L，血小板93×/L。

后用上药每日1次，另加琼玉膏（生地、麦门冬、茯苓、甘草）10ml，每日2次以巩固疗效。

【按语】本案证情复杂头绪繁多颇为棘手。因此必须抓住要点，由表及里深入辨证，方可探根寻源。究其大略不外肝火和瘀血两端∶其眩晕耳鸣，心烦易怒、少寐、胁胀口苦，苔黄、脉弦滑数，皆为肝经实火之征；而瘀血之见症除肝脾肿大，舌质紫暗外，尚有肌肤甲错、两目暗黑，消瘦不思饮食，手足脉相失（寸口脉大、跌阳脉小，此谓相失）四个特征。正如姜天叙论大黄蛰虫丸时所云∶“肌肤甲错，面目暗黑，及羸瘦不能食，必是之症，兼手足脉相失，其中必有瘀血，方敢下之。”辨证既明，施治也就迎刃而解。以当归龙荟丸泻肝经实火而达于营分，较龙胆泻肝汤为优，而大黄蛰虫丸“以润剂润其血干，以蠕动啖血之物行死血”故选用该方，因火热伤津耗血，瘀血久留不去，已成干血死血，非虫类之药难奏搜剔攻逐之功。然毕竟其病日久只宜缓图，故投丸剂连用二月方获良效。此外西医真性红细胞增多症诊断之确立，有助于辨病与辨证结合，提高中医辨证论治之水平。笔者曾以当归龙荟丸合大黄蛰虫丸治疗5例真性红细胞增多症均获良效，可供参考。

以上列举四案意在说明眩晕一证病机错综复杂变化多端，患者表述的头晕目眩等症状仅为临床的表面现象而已，究其内涵则极为丰富多彩繁杂而幽深，临证之际或辨脉、或辨证、或辨治，全在乎细察秋毫随机应变，不拘一格，能时时恰合病机，庶几无误。余于此证揆度千虑偶有一得，公诸于世尤难免挂一漏万，尚希同道指正。