清代医家王三尊，字达士，海陵（今江苏泰州）人。所著《医权初编》录于中医家裘吉生所汇编的《珍本医书集成》中。《医权初编》书名取医贵通权达变之义，上卷载医论55篇，下卷载医案78则。其中对疫病的阐发颇多，针砭时弊，对疫病的辨治要点多有发微，所载外感时疫治案居多。强调直取病本，不拘成方，认为杂症易治，而外感时疫投剂稍差，即可酿成坏证。全书对疫病多有发明，所论精详，值得挖掘并学习借鉴。

一、治疫当辨六经晓活法

王三尊辨治疫病从不离乎六经，其主张必先熟读张仲景之书，再细玩吴又可之书，更须阅历深久，不致胶柱鼓瑟，方能从容中道。张仲景之书本为疫病而立，列六经以分纲目，垂辨证之准绳。六经者三阴三阳，人身本有，非病伤寒才有。《温病正宗》论曰：“《伤寒论》之六经见证，乃百病之提纲，非独为伤寒病而设。刘松峰有瘟疫六经治法，朱兰台之《疫证治例》亦分六经。治瘟疫尚以六经见证，何况温病乎”。关于六经钤定百病之理，因六经辨证并不限于外感伤寒一类病证，六经为人身固有之生理，病理无非生理之太过不及，皆不出六经阴阳”。由此可知六经辨证的包容性与普适性。卫气营血辨证、三焦辨证并非各自独立于六经，而是俱由六经统揽。如下焦血分证，辨在太阳有桃核承气汤，辨在厥阴有白头翁汤，故舍六经不究则辨证难精。

辨证当精确无误、丝丝入扣，论治当知常达变圆机活法。由于邪气、病位、体质、时气皆对病机证候的表现有所影响，综合思量，可知进退，晓分寸，其间失之毫厘，谬之千里。王三尊强调论治需灵活，论曰：“人身之营经络，一气相通，才感外邪，即传变不一，当随合并之有无多寡，与寒热之内外浅深用药。如不渴，麻桂成方可用。如少渴，可加葛根。舌白胎，可加柴胡。其白芍、黄芩、花粉、石膏等，斟酌加入，不必拘泥于麻黄、桂枝、葛根、柴胡等汤之不可化用也。仲景逐条法定方以严其御，观书者，当通篇融化以得其神，方为体会仲景全书、得仲景活法也”。论治之活法当无伐天和，如用发表透邪之品必究时令以投之，王三尊曰：“至于春秋感。或温疫初发，太阳经麻桂既不可用，可代以羌活。若至初夏，又当代以苏叶。盛夏，又当代以薄荷，或防风。然热时有反寒者，寒时有反热者，又在乎人之通权达变也”。可见其把握天人相应的整体一元性，用药方能紧扣实际，既直取病机，又无伐天和，将整体恒动观贯彻于辨证论治的终始。

二、论小柴胡汤为治疫要方

王三尊言：“小柴胡汤为疫症要药，非伤寒要药也”。疫病发病与伤寒自外而内相反，是“自内达外，首少阳，次阳明，又次太阳”。王三尊深谙人体三阳之间的关系，论道：“未有少阳门开，而阳明太阳之门终阖者”。少阳与阳明、太阳的生理功能息息相关。从里层而言，少阳主枢，故阳明之阖与太阳之开俱受其调节。枢机不利则开阖失司。少阳以三焦腑为主气，三焦焦膜遍布一腔之大腹，有实质而无定形，故又称少阳为“游部”。《灵枢·营卫生会》曰：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中，走腋，循太阴之分而行，还至阳明，上至舌，下足阳明……中焦亦并胃中…下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉”。可见少阳三焦与阳明胃及太阳小肠、膀胱均有联络。就卫表而言，少阳为半表半里，所主腠理与阳明所主肌肉和太阳所主皮毛皆彼此贯通，气血可通行往来，故邪气亦能窜动其间。故三阳病可从少阳治之，如《伤寒论》有示从少阳治阳明之法，即第229条：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤”。也示服小柴胡汤后邪由太阳汗解之法，如第230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。疫病初犯易见三阳合病，故疫病传变与达邪之机要皆以少阳为中心环节，邪气清者由太阳表解，浊者从阳明而下。柴胡既“去肠胃中结气”，又能达邪外出于太阳，“邪入于内者，能和之而外出，岂邪入于内者，反和之而内人乎”。知柴胡逐邪是因势利导，调枢为要。至于邪气所出之途，则太阳、阳明之路径可顺势而行之。此乃小柴胡汤治疫之理。

三、对《温疫论》有补偏救弊之功

1.虚疫莫妄投达原饮 王三尊谓《温疫论》之达原饮实发前人所未发，但其认为仍不可治疫辄用，指出达原饮所适为实证，其言：“毒藏募原一日，则害正气一日，故用槟榔、厚朴、草果，速开募原，使疫邪早溃，全正实多，然此为正气盛者言也”。王三尊认为虚人染，用之伤正，亦不足驱邪，其论曰：“若虚弱之人，再进此药，中气愈馁，何由鼓荡疫邪而出？非徒无益而反害之矣”。并论道“疫症理同痘症”“痘与疫皆系火毒，泻多于补耳”。但世之患疫与痘者，不死于补，而死于泻者实屡见不鲜，此不能知常达变之故也。痘症常以清凉升透为法，但若遇体质虚羸之间变者，不乏用补中益气汤及保元汤而愈者，所谓正胜则邪退。古有人参败毒散治虚人染疫，故知治疫不独达原饮攻邪之一端，亦有扶正祛邪之另端。正如王三尊指出小柴胡汤乃是虚人感疫之首选，缘此方本就是为血弱气尽复感外邪而设。观《伤寒论》中该方加减法，唯柴胡、炙甘草不动，其八两柴胡、三两炙甘草相伍，乃和解法中表里同治、攻补兼施、寒温并用的主要特点。小柴胡汤的和解少阳和达原饮的开达膜原是治疫一虚一实的两大法门。

2.治虚疫与治内伤法相通 王三尊曰：“若谓温疫无补法，则杀人矣”。前已论虚人染疫多有小柴胡汤证，但此证毕竟尚有邪气滞于三阳经。然亦有疫病已然全成三阴证，此多缘气血之虚无力抗邪，以至于无见正邪纷争于三阳经之况，此类治法乃与治内伤病相通。如王三尊治钱守国妻病疫，患者脉象甚弱，舌无苔，乃无实邪之兆，泻下无度，不渴，时微汗，腹部无硬痛。王三尊辨为太阴病，予补中益气汤，当归换白芍，数帖而愈。再如治梁母虚疫一案，脉虚数，寸口促，清暑不效。前医执疫病无补法而投大剂白虎汤，烦躁益甚。王三尊诊为脾胃阳气虚，故先以附子连理汤补救前医投寒凉之，再予人参、黄芪、白术、甘草、麦冬、五味子而愈。又如其治内子虚疫一案，先予小柴胡汤，竟泄泻不止，不省人事。反思其素有脾虚，乃予补中益气汤而愈，故曰：“是知凡病当因人而施，先固其本，不可专治标病也”。由此知，辨证精准方能论治有道，虽曰治外感如将，但素体甚虚之人虽外感疫邪，其治法实可与治内伤法无异。故不可谓“疫病无补法”。疾病是邪气、体质、病位、时气的综合作用。总之，严格辨证，莫先入为主，故步自封。

3.治疫并非禁用石膏、黄连 《温疫论》言：“黄连、石膏诸寒之剂，强遏其热，致邪愈结，脉愈不行”。缘石膏、黄连之寒有碍疫邪溃散之弊，故吴又可攻热喜用生大黄。王三尊则认为治疫确有石膏、黄连的用武之地，其曰：“况石膏可以发汗，岂寒而守乎？其有大渴饮冷，六脉洪数，不合承气汤者，非石膏而何？其有下后不愈，不合再下者，非黄连而何？但佐以气药则善矣，又何禁而不用耶。王三尊认为石膏可以发汗是有据可循的，《名医别录》言：“石膏……解肌。发汗”。石膏治阳明气分未结成实之热，若邪气稽留于阳明肌肉部，而见大渴，脉洪数。此况用石膏最宜，大黄攻邪虽猛，却难达偏表之病位，且有伤正之嫌。黄连清胃肠气分湿热。《名医别录》言其有“调胃厚肠”之功。黄连虽有收敛气机之弊，但王三尊佐以理气药即可无咎。如治阳明温病黄连黄芩汤（《温病条辨》）佐郁金、淡豆豉；治湿温的连朴饮（《霍乱论》）伍厚朴、半夏。

4.重视运用熟大黄 王三尊指出《温疫论》喜用生大黄，却未言熟大黄治疫之妙。若见苔黄燥用生大黄无疑。若苔润，未见大便秘结者，当并用生、熟大黄为宜。若本有积滞者，虽经发汗，舌苔未转黄，可见胸膈痞满而痛者，当以《温疫论》柴胡清燥汤加熟大黄、枳实、厚朴微利之。切不可待苔转燥后再用生大黄，此问易致变证丛生。若火热播灼三焦，投黄连而火势不却者，当加少量熟大黄，可引邪气由小便而出。若火热在巅顶，当以酒蒸大黄，可导火邪从二便而去。总之，熟大黄可缓生品攻下之力，增清热凉血之效，凡气分之热波及营血，但仍以气分为主，此际熟大黄大有用武之地，王三尊总结道：“积滞，痰饮，火眼，火痘，实痢，实疟，或单用，或佐以他药，每见殊功”。

四、治疫当重利水法

王三尊治疫重视运用利水法，指出利水为治疗时疫的一大要义。疫毒热邪易壅滞经络，致津液输布失常，水饮停蓄则气机升降失司，阳气受遏。然水饮之邪流走游移，病位广泛，可使玄府郁闭。玄府存于周身各处，外之皮毛、肌肉、筋骨、官窍，内之脏腑，无处不有，是气血津液、营卫、精神、气机升降出入的道路和门户。玄府闭郁则气机滞遏，水饮为患则杂症纷繁。病证几何，多关体质，若体质不虚者多在三阳经，三阳经中以太阳经为藩篱，主司营卫。缘太阳为寒水之经，又重在主水。太阳主开是禀小肠丙火之气而司津液布散之职。故太阳病见证虽杂，总不离津液输布失常之机。疫病易犯阳明、少阳，缘阳明主燥、少阳主火，同气相引之故。阳明经以手阳明大肠经主令，足阳明胃经从化。主司水谷的受纳传导；少阳经以手经三焦为主令，足经胆腑从化。三焦者，主通行气液，升达相火，推动激发一身脏腑经络气化，为五脏六腑经气转输、上下通降、内外出入的一身气化之枢纽，通主全身气化。若体质虚者多涉太阴、少阴两经。太阴以湿土主气，最大的生理特点就是津液代谢，是津液化生之源。少阴寄心肾，藏真阴真阳，水火互济，是保一身水液运化的根本。肾虚水泛证不皆缘阳虚，邪水终由阴液所化，其中总与真阴有关。正如李士懋所言：“盖邪水盛一分，则真水少一分”。故无论阴虚、阳虚皆可变生水邪。疫病多属热证，故肾阴虚水泛证不可不知，《伤寒论》猪苓汤即开治此证之先河。

治疗水饮重在使气机得畅。尤其疫病见水饮，更应开达壅滞之经气。除了把握辨证论治的原则与重视体质因素之外，对利水药的选用也尤为关键，既当以寒凉之品，又不得收敛气机。王三尊曰：“其利水之药，惟滑石、木通，性凉而利水最速，且能发汗，胜于二苓、泽泻”。《本草新编》言滑石“利九窍，津液频生。行六腑，积滞不阻”。《本草经解》论木通“气平则利，味辛则通，所以通利九窍血脉关节也”。可知滑石、木通清热利水，且具通利表里气机之能，故无郁遏之弊，而利小便又有通阳之功。

五、强调治疫不可执于“温疫下不厌早”之说

首倡“温疫下不厌早”当推吴又可，然王三尊认为吴又可此论是与伤寒病相较而言，非指但见疫病即可一味早下，故言：“《温疫论》虽云屡下，然胸有定见，丝丝入扣，下则愈，不下则不愈，非若庸医之懵然用下也”。疫病用下法仍遵辨证之原则，尤以舌苔为证。王三尊见治疫便早行下法之时弊曰：“今之庸医，未熟读仲景之书，而粗看又可之书，无论感寒时疫，首以一汗，汗出不愈，继而一下，以为汗则表解，下则里解，病无逃遁矣。殊不知其病情隐匿，医理深微，有非汗下所能顿愈者”，又指出：“时疫虽从内之外，下早亦难治”。如疫病初系少阳而未成闭结犯阳明之里，此际和解即可，若不见汗出而解，当再续开达邪毒，通畅经络，以期邪气出表。如王三尊所言：“轻者邪从募原尽达于表，自汗而解”；“良医用药必使经络疏通，津液不枯，正气不损，内结渐消，至期何难愈乎”。若断然用下法则引将外达之邪入里，反难引而竭之，徒伤正气。王三尊言：“见汗不解，别无他法，骤然一下，以冀顿愈，正气有亏，行机忽蹶，表热陷入，痞满立至，经络阻滞，疫邪难溃，轻则牵延时日，重则变为死症，安望至期即愈乎”？故治疫病切不可愚执早下之法。

六、发微疫病与伤寒之鉴别要点

1.辨汗出 疫病、伤寒皆有汗，然病机不同，尤当明辨。王三尊指出：“外感发汗宜微，若大发其汗，则津液干枯，反成危候。疫病得解之汗，必渐出如雨”。多称麻黄汤可峻汗，然实属取微汗之法，张仲景用麻黄汤有“覆取微似汗”之言。故知王三尊之言未偏。疫病大汗而解，缘阳气郁闭，至来复之期，疫邪暴溃，内火与正气并伸之故。王三尊强调此际万不可止汗，否则外达之邪复归于里，轻则结聚少阳之位而发颐，重则结聚胸胃之间，发为结胸。外感乃由表入里，疫病为由里及表，王三尊指出：“疫从内发，热毒在内而应于表，故首禁麻桂，当以小柴胡汤和之。以少阳乃从内之外之第一层门也”。疫病予小柴胡汤后若无汗，缘气机郁阻，此不可以麻黄、桂枝发汗，仍以小柴胡汤为主，稍加清凉疏通之品以消疫火，阴气复而经络通，再至阳气来复，轻者邪从募原达表，自汗而解。重者，舌苔黄燥，始终无汗，即使有汗也非遍身如水，当下之，火毒去津液生，待苔转润，亦自汗而解。王三尊总结道：“感寒下在汗之后，疫病下在汗之前，感寒发汗宜助阳，疫症发汗宜养阴也”。

2.辨下利 疫病、伤寒皆有下利，总体而言，疫病下利多在少阳，伤寒下利常属阳明。单纯感寒下利而无内伤宿疾者，邪气总在三阳经，但皆不离阳明经。王三尊论道：“谓太阳阳明合病，少阳阳明合病，皆兼阳明，太阳少阳合病，阳明居中，更无所逃，是知阳明水谷，受两经之寒邪扰乱，必致下奔也”。至于疫病之下利，王三尊论：“瘟疫下利，或疫邪自募原传胃，或胃中原有积滞，因热毒扰乱下奔，皆属内症”。膜原为三焦焦膜之原，三焦属少阳，故膜原属少阳。故疫病下利多治从少阳。王三尊指出：“舌白胎者，小柴胡汤合达原饮加减清之”。若热化明显者则犯阳明地界，当通因通用。当从舌苔判定伤阴之轻重，轻者以泻代清，仍以开达膜原、辟秽化浊为主；重者则急下存阴。王三尊言：“黄润苔者，三消饮双解之。黄燥苔者，承气汤急下之”。故明疫病、伤寒二者下利之异。

3.辨发表用药 六经以太阳为一身之藩篱，主营卫，发表达邪必从太阳而出。皆知伤寒以麻黄、桂枝之辛温开太阳经气以达邪。疫病乃属火毒，当以辛凉之品发表，常如桑叶、菊花、金银花、连翘之属，然此般虽寒凉，但辛透之力尤不显。王三尊曰：“莫若薄荷为最。盖薄荷辛能发表，香能驱疫，凉能解火，味最尖利，专能开窍，岂不一物四擅其长乎”。疫病毕竟以少阳为重，只以薄荷发透太阳亦难祛尽邪气，当从少阳内助，或酌病情兼顾阳明。故王三尊云：“必以柴胡为君，以薄荷为臣，口渴再加葛根，而汗未有不出者”。观薄荷、桑叶、菊花等辛凉透表之品，皆有凉肝之用，肝与心包俱属厥阴，《温热论》中“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”一言点明“逆传”，其道理在于“首先犯肺”是属太阳，肺之生理虽属太阴，但病则实在三阳、虚在三阴，在三阳之中居表则属太阳，如小青龙汤证、麻杏石甘汤证及桂枝加厚朴杏子汤证等。六经顺序由太阳到厥阴再接太阳，如环无端。故太阳直传厥阴即为“逆传”。缘厥阴主脏为肝，心包为从化，主安则从亦安。故辛凉解表用凉肝之品蕴既病防传之意，也明六经为百病立法。如此可明王三尊治疫病发表首推柴胡、薄荷之故，柴胡疏解少阳枢机即可兼调阳明之阖与太阳之开，令三阳经表邪得以透解；薄荷发透郁热，防火毒之邪逆传厥阴心包。柴胡、薄荷，一疏一透可使疫邪于表分无所遁形。

小结

王三尊治疫遵古不泥，在继承前人经验的基础上又有自己独到的体会。辨证用药俱为精确，重视天人整体观，将之贯彻于辨证论治的始终，既能明辨寒温之异同，又能以六经融通寒温。中医自古就与疫病频频交锋，积累了丰富的经验。如今面对疫情，中医药发挥着不可替代的作用。故当际尤需对古人辨治疫病的经验进行深入研究，传承发展，使中医药在当代发挥出其本身具有的优势。