重度水肿案

张某某，女，时年80岁。2018年8月28 日初诊：患者有糖尿病史，颜面浮肿如斗，腹部胀满如鼓，足跗按之如泥。大便数日未下，面色无华，脉沉细。治拟温阳益气，前后分消。予大黄附子汤合小承气辈。附片（先煎）、大黄、郁李仁、猪苓、防己、沉香曲、醋香附各12g，黄芪、益母草各30g，生晒参、桂枝、槟榔、姜厚朴、炒枳实各15g，芦荟0.5g。

8月31日二诊：药后大便已下数次，小便通利，面部浮肿已退，腰部胀满得蠲，仍有酸楚。治拟益气补肾，梳理通腑。生晒参10g，黄芪、牛膝各30g，肉苁蓉、鲜铁皮石斛、麦冬、制大黄、沉香曲各12g，姜厚朴、炒枳实各15g，芦荟0.5g。

按：患者久病消渴，迁延不愈，肾元虚损，且久病脾气受损，终致脾肾两脏之气俱虚。脾虚不能制水，肾元虚衰，阳不化水，水湿之邪壅于肌肤经隧之间，故遍身浮肿。肾与膀胱互为表里，肾阳不足，膀胱气化不行，故尿量减少。阳气亏虚，寒自内生，肠道传送无力，故大便干结。治疗予大黄附子汤合小承气辈加减。复诊时患者全身浮肿消失，腰部酸楚。故予牛膝、肉苁蓉、鲜铁皮石斛、麦冬来加强补肾作用。

溺毒案

夏某，女，时年24岁。2018年8月20日初诊：Ⅰ型糖尿病，胰岛素治疗，肾功能不全。面色㿠白，神疲体倦，小溲短少，腹部胀满，下肢浮肿。苔薄白，脉沉细数。尿蛋白++，血肌酐262mmol/L，血红蛋白96g/L。治拟温阳益气，活血利水。黄芪防己合五苓散及济生肾气丸。黄芪、牛膝、炒车前子、益母草各30g，防己、桂枝、炒白术、泽泻、山茱萸、熟地黄、丹皮各12g，山药、猪苓、茯苓各15g，附片、生晒参、三七各10g。

9月16日复诊：7服后双下肢浮肿减少，患者自行继服上述方20剂后双下肢无浮肿，面色较前红润，神疲体倦缓解。治疗原方案加减：黄芪、牛膝、炒车前子各30g，桂枝、炒白术、泽泻、山茱萸、熟地黄、丹皮、菟丝子、巴戟天、盐补骨脂各12g，猪苓、茯苓、山药各15g，附片、生晒参、三七各10g。

按：患者消渴病多年，脾肾两脏气化失常，阳不化气行水，继而饮邪内滞，流窜三焦，故尿少、腹胀、肢肿。肾阳不足，火不暖土，营血生化不足，故面色㿠白，神疲体倦。证属脾肾阳虚，浊瘀毒内阻，故予黄芪防己合五苓散及济生肾气丸以达气振阳复、水散瘀通之效。复诊时全身水肿消失，故上方减防己、益母草，加菟丝子、巴戟天、盐补骨脂来加强补肾壮阳之功。

顽固性呃逆、呕吐案

叶某某，女，时年50岁。2018年8月24日初诊：因“反复呃逆，呕吐，上腹部不适伴眠差1月余”在当地医院住院治疗，胃镜示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；食道炎A级。病理报告示：（胃窦）黏膜慢性中度浅表性炎，幽门螺旋杆菌（HP）（-）。予对症治疗后病情无好转，来陈意处就诊。诊见：反复嗳气呕吐，面色无华，神疲倦怠，双目欲闭，纳谷不思，食而泛出，大便数日未行，苔薄白，脉细。治拟温运中阳，降逆和胃。予良附丸合旋覆代赭小承气汤：高良姜、甘松、阳春砂、白豆蔻各6g，醋香附、姜厚朴、炒枳实、炙甘草各12g，制大黄、沉香曲、乌药、生晒参各10g，旋覆花9g，煅赭石、炒白芍各30g，丁香、吴茱萸各3g。

8月27日二诊：服用3剂后每餐进粥2两，嗳气呕吐已止，胃气有甦和之兆，大便多日一行。治拟黄芪建中汤合旋覆代赭小承气汤。黄芪、炒白芍、代赭石各30g，炙甘草、桂枝、生晒参、厚朴、炒枳实、姜半夏各12g，制大黄、生姜各15g，红枣20g，旋覆花9g，丁香、吴茱萸各3g，沉香曲10g，砂仁6g。

按：患者1月来反复呕吐，不能进食，神疲乏力，面色苍白。此为中阳不足，阴寒内盛，水谷熟腐运化无权，反而上逆，故呕吐不能纳谷。胃虚则脾亦弱，气血生化乏源，因而面色无华。津液亏乏，肠失濡润，腑气不通。舌淡嫩，脉沉细无力。故予温运中阳，降逆和胃。予良附丸合旋覆代赭小承气汤。复诊时患者嗳气呕吐已止，胃气渐渐恢复，此为中阳亏虚，胃气上逆。治予黄芪建中汤合旋覆代赭小承气汤。