陈某，女，时年30岁，2021年11月3日初诊。

　　【发病过程】

　　患者30岁，28岁结婚，备孕1年，未能怀上，先后多次妇科检查均未发现异常，自述每次月经前半个月，心烦易怒，胸中郁闷，两侧乳房胀甚，性情暴躁，易争吵。临经时腰部困痛，经量少色淡。经他人推荐，遂至阳江市人民医院门诊求诊于傅应昌。

　　【首诊证候】

　　主诉：不孕1年。

　　刻下见：不孕1年，经前半个月，心烦易怒，胸中郁闷，两侧乳房胀甚，性情暴躁，月经周期正常，经量少而色淡，腰痛，胃纳好，睡眠一般，二便正常。

　　体格检查：舌质红，舌苔白，脉象滑、数。

　　既往史：无传染病史；药物、食物过敏史。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：不孕病。

　　辨证分析：不孕症其病机在肝，肝司理周身血液的调节及情绪活动，又为刚脏，性喜条达疏泄，与情志有密切关系，肝郁则气机不舒，气郁则血滞；肝主藏血，肝经气血不能舒畅，就可影响冲任，引起经带、胎、产诸疾。患者当属肝气郁结，横侮脾胃，肾阴亏虚，带脉失约所致不孕症。

　　治法：疏肝调气，补肾健脾。

　　处方：逍遥散加减。柴胡10g、当归5g、白芍10g、茯苓10g、制白术10g、甘草5g、薄荷5g、枳壳10g、牡丹皮10g。共7剂，每日1剂，水煎内服。

　　【随诊过程】

　　二诊：2021年11月17日

　　刻下见：不孕1年，月经正常，胃纳好，睡眠一般，二便正常。舌质红，舌苔白，脉象滑、数。

　　中医诊断：不孕病。

　　治法：疏肝调气，补肾健脾。

　　处方：柴胡10g、当归5g、白芍10g、茯苓10g、制白术10g、甘草5g、薄荷5g、枳壳10g、牡丹皮10g、仙茅10g、熟地黄20g、枸杞子10g、菟丝子10g、路路通10g。

　　三诊：2021年11月25日

　　刻下见：不孕1年，月经正常，胃纳好，睡眠一般，二便正常。舌质红，舌苔白，脉象滑、数。

　　中医诊断：不孕病。

　　治法：疏肝调气，补肾健脾。

　　处方：柴胡10g、白芍10g、制白术10g、郁金10g、牡丹皮15g、制何首乌15g、菟丝子10g、山药30g。

　　四诊：2021年12月09日

　　刻下见：不孕1年，月经正常，胃纳好，睡眠一般，二便正常。舌质红，舌苔白，脉象滑、数。

　　中医诊断：不孕病。

　　治法：疏肝调气，补肾健脾。

　　方药：柴胡10g、当归5g、白芍10g、茯苓10g、制白术10g、甘草5g、穿破石10g、枳壳10g、赤芍15g、仙茅10g、菟丝子10g、路路通10g、黄芩10g、覆盆子10g。

　　五诊：2021年12月15日

　　刻下见：不孕1年，月经正常，胃纳好，睡眠一般，二便正常。舌质红，舌苔白，脉象滑、数。

　　中医诊断：不孕病。

　　治法：疏肝调气，补肾健脾。

　　方药：柴胡10g、当归5g、白芍10g、茯苓10g、制白术10g、甘草5g、穿破石10g、枳壳10g、仙茅10g、路路通10g、黄芩10g、菟丝子10g、覆盆子10g山药15g、薏苡仁20g、地黄15g。

　　六诊：2021年12月29日

　　刻下见：不孕1年，月经正常，胃纳好，睡眠一般，二便正常。舌质红，舌苔白，脉象滑、数。

　　中医诊断：不孕病。

　　治法：疏肝调气，补肾健脾。

　　方药：柴胡10g、白芍10g、茯苓10g、制白术10g、甘草5g、枳壳10g、菟丝子10g、黄芩10g、覆盆子10g、山药15g、枸杞子10g、陈皮10g、麦冬10g。

　　七诊：2022年01月06日

　　刻下见：不孕1年，月经正常，胃纳好，睡眠一般，二便正常。舌质红，舌苔白，脉象滑、数。

　　中医诊断：不孕病。

　　治法：疏肝调气，补肾健脾。

　　方药：柴胡10g、白芍10g、茯苓10g、丹参30g、甘草5g、枳壳10g、菟丝子10g、黄芩10g、仙茅10g、熟地黄20g、枸杞子10g、陈皮10g、穿破石10g、路路通10g、黄芪30g。

　　八诊：2022年01月12日

　　刻下见：不孕1年，月经正常，胃纳好，睡眠一般，二便正常。舌质红，舌苔白，脉象滑、数。

　　中医诊断：不孕病。

　　治法：疏肝调气，补肾健脾。

　　方药：柴胡10g、白芍10g、茯苓10g、甘草5g、积壳10g、菟丝子10g、黄芪15g、仙茅10g、熟地黄20g、枸杞子10g、陈皮10g、黄芪30g、桑寄生20g、骨碎补15g。

　　随访，患者于2022年9月怀孕。

　　【按语】

　　辨证思路：女子婚后夫妇同居2年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而不受孕者，称“原发性不孕”。不孕症多由常见的妇科疾病引起，少数也可由全身性疾病引发。《临证指南医案调经门·程姓案》云：“凡妇人脉，诸络之血，必汇集血海而下，血海者，即冲脉也。”不孕症多是由冲脉失调所致。此外，先天性生理缺陷中的螺、纹、角、鼓、脉即所谓的“五不女”，也会导致妇女不孕。除先天性生理缺陷引起的不孕症外，其他原因引起的不孕症通常能用药物治疗。

　　中医学认为，不孕症的病因病机，多因肾气虚衰、精血不足、肝郁气滞、痰湿阻滞等造成冲任气血功能失调，致使机体不能摄精成孕。故治宜补肾疏肝，解郁和营，调和冲任。故在治疗过程中，常加用兼入冲、任、带三经之药物，如香附、菟丝子、川芎、当归、紫石英，紫河车、王不留行、鹿角霜、生鳖甲等。

　　傅应昌认为妇女常因忧思恼怒，使肝郁气滞，疏泄失常，导致气血不和，络脉阻滞，难以摄精成孕。而逍遥散不寒不热，不收不散，为疏肝解郁、健脾和营之良剂，既适于治疗内科肝郁气滞、脾失运化之证，而且也能治疗妇科肝脾失和等疾病，对不孕症亦能奏效。

　　基本方：逍遥散。柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、甘草、生姜、薄荷。

　　治疗经验：《傅青主女科》云：“妇人有怀抱素恶，不能生子者…是肝气郁结…治法必解四经之郁，以开胞胎之门”。逍遥散，疏肝解郁，健脾和营，恰属对证下药。本病最重调肝，使用疏肝解郁之品，顺其条达之性，发其抑郁之气，并配伍补脾健运之品，以防肝气乘侮。肝藏血，肝血不足，失其柔和之性，更须配以养血和营之属补肝体以和肝用。此体用兼顾，肝脾并治法也。

　　以逍遥散为主。方中柴胡疏肝解郁；当归、白芍补肝体，养血柔肝；茯苓、白术健脾渗湿；甘草培土和中；生姜、薄荷辛温辛凉并用，泻肝健脾而不伤胃，且生姜与当归，白芍相配，意在调和气血，少佐薄荷以增强其疏泄条达之功。凡乳头胀痛者，加王不留行、川楝子；胸胁胀甚者，加小青皮、紫苏梗；月经量少色淡者，加熟地黄、川尊，取四物汤之意；夜寐多梦者，加炒枣仁、夜交藤；阴虚内热者，加地骨皮、青蒿；带下量多者，加山药、苍术；血海虚寒者，加紫石英、艾叶、干姜；子宫发育欠佳者，加紫河车；肾虚腰痛者，加桑寄生、川续断、菟丝子。

　　（本案编者：蒋雪峰）