1、四诊合参、尤重舌诊

望、闻、问、切是中医诊察疾病收集资料的基本方法，它们从不同的角度反映着疾病的本质，临证必须四者合参，辨证方能准确无误。如《四诊抉微》说:  “然诊有四，在昔神圣相传，莫不并重”，又说：“望为四诊最上乘功夫，果能抟其精髓，亦不难通乎神明”。中医历来将望诊列于四诊之首，而望舌又为望诊的主要内容。  “舌为脾胃之外候”，“舌为胃之镜”，“苔乃胃气之所蒸熏”，察舌验苔在脾胃病的诊治中有着重要的意义。张师在胃脘痛的辨证中强调四诊合参，而在四诊之中尤重望舌，他认为舌象能迅速、灵敏的反映脾胃病变，舌象变化可早于自觉症状而出现，且能真实的反应疾病本质。望舌可知寒热虚实、病邪深浅，依此立法处方，少有不效者。如舌红、苔黄为湿热中阻，小陷胸汤加味治之；舌红、苔白厚为湿遏热伏、或食积化热，前者用平陈汤加减，后者以保和汤加减；舌红、苔或黄、或白，舌中有一条少苔、或无苔，为伤阴之象，于主方中加沙参、麦冬、玉竹等药；舌淡、苔薄白、或白厚、或有齿痕为脾气虚弱、湿阻气滞，苔薄白以香砂六君子汤加减、苔白厚以平陈汤加减，白厚腻者可加藿香、佩兰、防风等药芳香化之；舌淡胖、或淡嫩、或淡青、苔白润为中焦虚寒，四逆汤合丹参饮加味治之，寒甚者可于主方中加入花椒、吴茱萸等品；舌淡黯、边尖透红、苔薄、或白、或黄、或黄白相兼为寒热错杂，用焦氏三合汤加减；痛久舌黯、或有瘀斑为瘀血阻滞，以焦氏四合汤加减。张师长期临床实践证实胃脘痛的辨证以舌为主，参以脉症，立法处方，多获良效。正如《伤寒指掌》所云:“病之经络、脏腑、营卫、气血、表里、阴阳、寒热、虚实毕形于舌，故辨证以舌为主，而以脉症兼参之，此要法也。”

2、辨证论治、不离通降

2.1．证多实热，治须降气通腑、疏肝和胃

胃为六腑之一，水谷之海，主受纳，以通为用。《素问·五脏别论》论述腑受五脏浊气，传化物而不藏，实而不能满，并曰:“水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚。”指出胃肠以通降为顺。《临证指南医案》亦云：“胃宜降则和”。胃属土，肝属木，肝胃之间，木土相克，忧思恼怒，致肝气郁结，横逆犯胃，饮食不节，嗜食生冷，损伤脾胃，致胃失和降而发为胃脘痛。脾胃同居中焦，以膜相连，升降相因，纳化相得。脾为阴土，喜燥恶湿，脾不运化，水反为湿，谷反为滞，湿滞胃腑，胃失和降。胃为阳土，属阳明经，为多气多血之乡，湿阻气滞，易从热化，形成湿热。因此，胃脘痛病虽在胃，但与肝、脾密切相关，常多实证、热证，其中又以湿热居多。据此病机特点，张师认为：胃脘痛的治疗关键在于降气通腑，同时佐以疏肝和胃之品。小陷胸汤为张师用治胃脘痛降气通腑之主方，该方出自《伤寒论》，由半夏、黄连、瓜蒌三药组成，半夏辛以开结，黄连、瓜蒌苦以降泄，全方辛开苦降，寓降于升，临证常加槟榔、酒军以助其通降之力，偏实热者尤为必用之品。苦降之品有败胃伤津之弊，似不宜于胃脘痛，但胃以通为补，若用之得当，清泄胃中蕴热，可达益胃之功。同时，辛药与之相伍，又有相反相成作用。如此配伍，胃气得降，脾气即升，此降已而升，祛邪扶正之法。若伴有明显脾虚者，师常于方中加炒白术，炒苍术以助脾运。肝气犯胃，治胃不治肝非其治也，因此，张师常于通降之中佐以柴胡、枳壳、木香、香附等疏肝理气、和胃止痛之品，肝胃同治，其功益彰。若肝胃湿热，症见胃脘疼痛连及胁背者，常加金钱草、郁金、川楝子以清利湿热，若肝火犯胃，泛酸烧心，须加乌贼骨、浙贝母等药清热化痰、制酸止痛。

2.2．痛久不愈，还须寒热同调、气血兼治

脾为太阴湿土，胃为阳明燥土，一脏一腑，一阴一阳，脾燥则运，胃润则纳，脾运胃纳，不失其常，升降有序，则胃脘不痛。饮食不节，辛辣煎炸，生冷油腻，嗜食无度为胃脘痛反复发作、久治不愈的主要原因。辛辣煎炸，损耗胃阴，生冷油腻，伤及脾阳，胃阴不足，邪多从阳化热，脾阳不振，邪易从阴化寒，寒热互结中焦，脾胃纳运失司，气机升降不利，胃痛反复发作，此时徒清热，则热未已而阳先伤，只散寒，则寒未去而热又增。故张师针对寒热错杂之证，施以寒热同调之法，使清热而不患寒，散寒而不忧热，临证常选良附丸散寒，小陷胸治热，两方合用，每获良效。良附丸出《良方集腋》，由高良姜、香附组成。高良姜辛热，温胃散寒。香附性平，疏肝解郁，理气调中。两药合用，主治寒凝气滞之胃脘痛。小陷胸汤为张师通降胃气、清化湿热之习用方，与良附丸合用，一寒一热，一降一通，平调寒热，通降胃气，相得益彰。胃脘久痛，寒热错杂，初病在气，久病入血，因此，调气活血，又为治疗胃脘痛不可或缺之法。如《临证指南医案》：“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血，则可知其治气治血之当然也。”张师临证擅用百合汤理气和胃，丹参饮活血止痛。百合汤出自《时方歌括》，由百合、乌药两药组成。为治气郁所致胃脘痛之效方。百合微凉，润肺清胃，降泄郁气；乌药辛温，疏肝和胃，行气止痛，顺气降逆。二药合用，既能清泄肺胃郁气，又防百合平凉碍胃。丹参饮出《时方歌括》，由丹参、檀香、砂仁三药组成，其中丹参微寒，通经活血、祛瘀止痛，檀香辛温，畅利胸膈、理气和胃，砂仁辛温，行气调中、和胃醒脾，三药相合，寒热兼济，行气活血，对久治不愈、气滞血瘀之胃脘痛者效佳。然久病正虚者，须防活血太过，耗伤正气，当依据病情，灵活辨证，随症加减。小陷胸汤、良附丸、百合汤、丹参饮，一治寒，一治热，一治气，一治血，张师临证据证选方，或四方同用，或择其一二，大法不离通降，虚寒者常合用四逆汤，或加黄芪、桂枝，瘀重痛甚者可合失笑散，湿困者合用平胃散，甚者加白芷、藿香、草果、槟榔等，用于治疗久治不愈，寒热错杂，气血同病之胃脘痛，屡建殊功。

3、典型病例

刘  某，女，42岁，2013年1月16日初诊。患者胃脘部反复疼痛8年余，曾经中、西医多方治疗未愈，现症胃脘胀痛，有时连及右胁下疼痛，食油腻则加重，饮食生冷或食物稍硬亦作，夜间口苦，时有嗳气，食少纳差，大便干结，畏寒怕冷，神疲乏力，身体消瘦，舌淡黯、尖透红，苔少、微黄而干，脉沉弦细滑、右关尺弱。患者曾在某三甲医院查胃镜示：慢性萎缩性胃炎（胃窦部轻度），腹部彩超提示：慢性胆囊炎。张师察舌验苔，结合脉症，辨为肝胃郁热，脾阳不足，寒热错杂之证，拟以降气通腑，疏肝和胃，理气止痛之法以治其标，待标缓痛减，渐治其本。处方：法半夏12g，黄连6g，瓜蒌30g，柴胡12g，枳壳  12g，郁金9g，丹参30g，檀香3g，砂仁6g，川楝子12g，焦槟榔12g，酒大黄6g，炒莱菔子12g，炙甘草6g。五剂，水煎服，一日两次。2013年1月22日二诊：服药五剂后胃脘胀痛减轻，右胁下疼痛未作，大便通畅，嗳气减少，纳食稍增，夜间口苦减轻，舌淡黯、尖透红，苔少、薄白而干，脉同前。药以对证，郁热渐减，仍从前法论治。处方：法半夏12g，黄连6g，瓜蒌20g，郁金12g，香附9g，高良姜6g，丹参20g，檀香6g，砂仁6g，川楝子12g，焦槟榔9g，酒大黄6g，炒莱菔子12g，炙甘草6g。七剂，水煎服，一日两次。2013年2月1日三诊：药后胃脘痛进一步减轻，右胁下痛未作，嗳气已无，纳食渐增，大便通畅，夜间口苦，神疲乏力，舌淡黯、边有齿痕，苔薄白而少，脉沉弦细、右关尺弱。前方降气通腑，疏肝和胃，寒热平调，清不伤阳，温不助热，药证相符，故能凑效。刻下，肝胃郁热大减，但中焦虚寒，余热未净，治须降气和胃，温中散寒，兼清余热，以防死灰复燃，《临证指南医案》云：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”故又须加入活血之品，气血同治。处方：法半夏12g，黄连3g，瓜蒌15g，郁金6g，香附9g，百合20g，乌药12g，高良姜6g，丹参20g，檀香6g，砂仁6g，炙黄芪15g，桂枝12g，莪术15g，炒莱菔子12g，炙甘草6g。十四剂，水煎服，一日两次。服药后胃脘胀痛又有减轻。此后，以前方加减治疗3月余，诸症痊愈。其间病情或有反复，依证加减，均能缓解。2013年5月复查胃镜示：浅表性胃炎，复查B超：肝胆胰脾未见明显异常。嘱患者清淡饮食以养胃气。