姜良铎辨治温热病经验撮要

白术

签约讲师

时间：2020-08-11

姜良铎教授师承董建华、郭谦亨、张学文老先生。在继承导师学术经验的基础上，结合自己的临床体会，对温热病辨治有着一整套成功的经验。

治外感时病，重在祛邪排毒

辨治外感时病，先分清六淫之邪的性质，属风寒者以汗解之，属热者以辛凉解之，属湿者以芳香化之，属燥者以凉润疏表，属暑者以涤暑疏表。姜老师在疏表的同时强调加入排毒之品，如连翘、金银花、荆芥等，以截断病邪内陷。兼有瘀血者，在疏散表邪的方药中加丹参、赤芍药、丹皮等活血化瘀之品，疏散之中兼以化瘀。兼有食滞者，宜酌加炒莱菔子、焦山楂、炒麦芽等味。兼有痰湿者，在宣表化湿，芳香行气的基础上酌加炒枳壳、竹茹、法半夏之品，以增化痰祛湿之功。兼有阴虚者，在疏表透卫，滋阴养液方中加玉竹、白薇、葛根等。兼有气虚者，当在基础方药中加入黄芪、太子参之类补气药，以达气阴双顾，驱邪外出之目的。

姜老师私淑张子和、吴又可，善用汗、下两法，意在排毒祛邪为主。因外感时病多为六淫夹有毒邪所致，一旦侵犯人体，便损伤正气，病邪一日不除，正气一日不复。张子和指出：“夫病之一物，非人身素有之也。或自外而入，或由内而生，皆邪气也。邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也，揽而留之何也？虽愚夫愚妇，皆知其不可也。”邪存体内是导致疾病的根本原因，故在治则上，祛邪是当务之急，邪去则正安，正安则病愈。

吴又可在《温疫论》中首倡“温病下不厌早”，强调下法不仅泻实，而且清热，认为邪热为“本”，燥结为“标”，治温病以下为主，指出：“温病可下者，约30余证，不必悉具，但见舌黄心腹痞满，便于达原饮加大黄下之。”使温热毒邪从阳明排出，以防毒热之邪充斥肺金，通过清泻肠腑，亦起到了泻下清上的釜底抽薪之功。急下存阴，热从下解，故逐邪排毒为第一要义。

对于年老及体虚之人，初得外感时病，尤应及早排毒祛邪。排毒外出亦可耗伤正气，导致正气亏虚。因此，在通的基础上适当进补，一方面可以辅助排毒，一方面可防止正虚而毒邪再次存留体内。

治温热病，重在妙用清法

温热毒邪是发生温病的主要外因，具有热毒和季节之气的双重特性，当侵犯人体后，热毒暴张而发病。温热病发病的各阶段，变证均与热盛有关。如热盛动风，热灼阴液，热扰心神，甚则热入心包。因此，在温热病中如清热解毒、清气凉血、清热利湿，是治疗温热病之第一要务。

温热毒邪在卫表，为病的浅层，必须抓紧治疗，应在辛凉解表剂中，力专效速地加重银花、连翘、贯众等解毒透邪之味，促使向愈，以免病情进一步发展。

若毒热之邪入里，病在气分，邪盛热炽，治疗以清气为主。使毒热排出，热毒去则津液复。

1.外透：药用杏仁、桑叶、生石膏、豆豉等。

2.内清：药用黄芩、山栀、黄连、知母等。

3.下夺：药用大黄、芒硝、炒枳实、厚朴等。

营分证是温热毒邪进入血分的轻证，病入营分，治必于清营热的同时，兼以活血消瘀。药用生地、水牛角、连翘、麦冬、丹参等，有神志改变的可选用温病“三宝”。热清毒解瘀消，脉络无阻，气血通畅，神识自安。

血分证是热毒入血的深层，是毒热病变进入下焦的最重阶段。且以毒热迫血的出血和热动肝风的抽搐证候为主。治宜凉血散血、凉肝熄风和滋液养阴、清热育阴。

姜老师临床辨治温热病，非常重视舌红苔黄的程度，结合脉证合理用药。舌微红，苔微黄，微恶风寒，头身痛，鼻塞流涕，咽部红痛，咳嗽，脉浮数。虽发热不著，亦属温邪初感，当辛凉清解。若在温病后期，舌微红，苔微黄，心烦口干，纳谷量少，脉细数。宜清泄余热。

舌红，苔黄，虽不发热但口干渴，口臭或牙龈出血，此亦为阳明热盛，当以白虎汤为基础方加黄芩、山栀子等。大便燥结，也可选用吴鞠通5个加减承气汤为治。舌深红乃至绛红，苔黄，伴斑疹，出血，虽不发热亦属营血有热。药选生地、水牛角、赤芍、丹皮等。舌红，苔黄厚腻，虽不发热，亦为湿热中阻，当以清化。强调清热解毒治本，抓住温病的关键，充分体现防变于未然的“治未病”思想。

治湿热病，重在宣气化湿

湿热病邪，多由口传入，“直走中道”，以脾胃为中心。其病机变化，往往由中焦发出，犯于上焦，进而入中，达下。且由于湿邪的特性是浊滞熏蒸，湿聚氤氲，阳气郁闭发热，缠绵难愈。湿热证早期，始多恶寒，后则身热不扬而足冷。汗出多黏而味浊，尤以前额阵阵汗出为多见。头身重痛，肢体倦怠，胸脘满闷，胁部闷痛，口渴不饮，口淡或口黏气浊，不食不饥，面黄浊滞，神识呆滞，苔腻，脉濡缓。或呕逆口苦，或便溏不爽。

湿热证是湿热合邪，热寓湿中，湿热相恋。倘独清热则湿不化，独祛湿则热愈炽。因此，姜老师提出宣畅气机，化湿清热。凡湿郁上焦的，应以芳香化浊，宣畅气机为主；湿阻中焦的，应行气化湿；湿热盛于下焦的，应淡渗利湿。兼有痰热证者，宜清化痰热。湿热未净，宜甘寒清热。湿已净，药用沙参、玉竹、麦冬等味。

总之，凡湿从热化而热重于湿的，应以清热为主，化湿为辅；反之，就应以化湿为主，清热为辅。详审病机，随证治之。

治温热病，重在通降胃气

王孟英《温热经纬》引用吴鞠通评注《灵枢·热病篇》言：“若留有一分津液，便有一分生机。”实为治疗外感温热病的良言。“存津液，保胃气”。是温病学家公认的学术观点。通降胃气是“保胃气”的重要措施。“有胃气则生，无胃气则死”。说明保护胃气是治疗温热病的关键所在。胃为水谷之海，主受纳，腐熟，降浊，以下行为顺，以通为用。当温热之邪侵犯人体后，胃的生理功能受到严重影响，胃的受纳受阻，腐熟功能受限，胃的通降功能受滞，形成胃气不降或胃气上逆。如胃气不降，症见胃脘胀满，大便艰涩不爽，可在辨证的基础方中酌加1～2味通降胃气之品。轻者加香椽、佛手；重者加枳壳、大腹皮；兼有情志拂郁，肝气不舒者加香附、苏梗；苔腻，大便不爽者加全瓜蒌。