我国老年慢性肾脏病的患病率高达30%～50%，肾病综合征(NS)是老年慢性肾脏病的最主要临床表现，占33%~60%。老年NS患者具有基础疾病多(高血压、糖尿病、动脉硬化、心肺功能不全等)、并发症明显(感染、急性肾损伤、栓塞、心脑血管疾病等)、易合并肾功能不全、肾穿刺接受度低、激素及免疫抑制剂疗效欠佳及副作用突出（如类固醇性糖尿病、感染、栓塞、诱发肿瘤、肝肾损害等）等特点，成为临床治疗难点。

陈以平教授独创“斡旋三焦”治肾大法，应用于老年肾病综合征患者，屡收奇效。本文特遴选3例老年肾病综合征病例，皆病情复杂，均已出现肾功能不全同时合并其他系统疾病，但通过诊治，在未使用激素或免疫抑制剂的情况下，获得满意疗效。特整理总结，以飨同道。

验案举隅

上焦心肾阳虚案

袁某某，女，76岁时(2008年)被诊断为“肾病综合征，肾功能不全”（患者拒绝肾穿刺），2010年12月患者突发急性左心衰，予以血液透析治疗，两个月后心衰症情缓解，成功血透脱机。2011年4月患者至我院陈以平工作室王琳主任处调整汤药，症见少尿（尿量700mL左右），双下肢浮肿，时有胸闷心悸，夜间高枕卧位，畏寒神疲，舌淡苔白脉弦滑。生化示：血清白蛋白18.2g/L，血肌酐214μmol/L。

证属肾阳虚衰、湿浊内蕴、水气凌心。治以温肾助阳，强心利水，行气活血。

开具方药如下：淡附子30克，桂枝18克，仙灵脾15克，补骨脂15克，枸杞子15克，莲肉30克，黄精18克，黄芪30克，茯苓30克，白术12克，葫芦瓢30克，车前子30克，冬瓜皮30克，莪术15克，丹参15克。

配合陈师独创“黑豆颗粒”健脾化湿，加减服用2月后，患者浮肿大减，利尿剂已停，夜间可平卧，心悸仍有，乏力足冷，舌红苔薄白腻，脉沉弦。

辨证为心阳回复，脾肾仍虚，水湿未尽，水瘀互结。治以温肾助脾，化气行水，活血宁心。

调方如下：淡附子6克，肉桂6克，桂枝9克，仙灵脾15克，黄精18克，枸杞15克，黄芪30克，白术12克，薏苡根15克，薏苡15克，干姜9克，葫芦壳30克，葛根15克，莪术15克，丹参15克，煅磁石30克。

守方加减一年半，患者无浮肿，胸闷心悸缓解，尿量可（1500ml左右），复查（2013年3月）血清白蛋白37g/L，血肌酐106μmol/L。

后随访十余年病情稳定。

中焦脾肾阳虚案

朱某某，女，75岁。自2016年1月出现泡沫尿、双下肢浮肿伴有胃纳欠馨，查24小时尿蛋白定量7375mg，血清白蛋白13g/L，血肌酐122μmol/L，影像学检查提示两侧胸腔积液、心包积液、大量腹水，临床诊断为“肾病综合征，肾功能不全”。患者拒绝肾穿刺，于当地行中西医结合治疗，疗效欠佳，5月复查血清白蛋白低至10g/L，血肌酐升至137μmol/L，为解腹之膨隆先后抽取腹水共8000ml，苦不堪言。

故于2016年5月慕名陈师门诊就诊，首诊症见小便量少（600ml左右），周身浮肿（体重65kg），不思饮食，腹胀便溏，神疲乏力，畏寒肢冷，夜寐欠安，舌淡苔白腻，脉沉细。

证属脾肾阳虚，气虚水滞证。陈师以健脾温肾，益气行血大法。

遣方用药如下：黄芪60克，党参15克，苍术15克，白术15克，山药30克，茯苓15克，炮姜炭9克，乌梅炭9克，炒谷芽15克，炒麦芽15克，鸡内金12克，附子9克，狗脊15克，川芎15克，葛根15克，当归15克，丹参30克，益母草15克，薏苡仁30克，猪苓15克，生黄芪粉10克（吞）。同服独创“黑豆颗粒”，成药“补脾益肠丸”，加大健脾补中化湿功效，联合调节免疫、抗凝、中医外治（隔姜灸，中药皮硝外敷等）、食疗等一体化治疗方案。

2016年6月3日行肾穿刺明确病理诊断：局灶性节段性肾小球硬化。患者及家属拒绝激素免疫抑制剂治疗，原方案治疗半年，患者精神振、面色润、胃纳馨、浮肿消（体重43kg），二便调。

2016年11月5日复查24小时尿蛋白定量302mg/2L尿量，血清白蛋白37g/L，血肌酐75μmol/L，超声提示胸腹水、心包积液均阴性。后多年随访病情平稳。    

下焦肝郁肾虚案

史某某，男，74岁。2015年1月逐渐出现尿少、腹部膨隆、双下肢浮肿症状，在上海市某三甲医院就诊，检查发现肝硬化、低蛋白血症、蛋白尿、血尿、肝肾功异常、大量腹水等，患者拒绝肝肾穿刺，临床诊断为“肝硬化失代偿期，肝硬化性肾小球肾炎，肾功能不全”。经外院反复抽放腹水、输注人血白蛋白、优思弗、利尿消肿等治疗，症情改善不明显。

患者于2015年4月慕名至陈师门诊，患者症见少尿（尿量约500mL），橘红色泡沫尿，双下肢中度浮肿，腹部膨隆胀满，夜尿4次，全身皮肤瘙痒，纳少，口干苦，大便溏薄，日行5次，体重66.5kg，腹围88cm，舌淡红苔黄腻，脉弦。检查示：肝酶轻度升高，血清白蛋白25g/L，血肌酐222μmol/L；尿隐血3+，尿沉渣红细胞688个/μL；24h尿蛋白定量1652mg/1.4L尿量；影像学提示大量腹水。分析本病属于肝郁气滞，肺萎失宣，肾虚水停，瘀血阻络，治宜疏肝理气，宣肺行水，护肾降浊，活血化瘀。

方药如下：

柴胡15克，郁金12克，川楝子12克，赤芍9克，丹参30克，当归12克，桃仁9克，红花9克，土鳖虫9克，生牡蛎（先）45克，桔梗9克，葛根15克，紫菀9克，葶苈子30克，川椒目9克，茯苓30克，赤石脂30克，金蝉花颗粒10克。

同时配合补肾扶正、保肝、利尿剂等药物口服，中药皮硝外敷腹部，艾灸等中西医内外疗法。

经治3周，患者尿量明显增多（停服利尿剂，尿量在1500mL以上），浮肿减退。2015年5月28日复诊，症见乏力，稍腹胀，纳少，大便日行2～3次，成形。舌暗红苔薄黄，脉弦细。复查肝酶正常，血清白蛋白31g/L，血肌酐170μmol/L；24h尿蛋白定量2685mg/1.65L尿量；尿蛋白定性3+，尿隐血3+，尿沉渣红细胞1223个/μL，血常规三系数明显偏低。故上方显效，水湿毒邪消退，然脾肾遂虚，气血不足，肾失于封藏，脾失于健运，瘀血湿热阻于肝肾络脉，故治以疏肝利湿，健脾补肾，活血养血。

方药如下：

柴胡15克，郁金15克，猪茯苓各15克，马鞭草30克，小蓟30克，生黄芪30克，大枣15克，麦芽15克，花生衣9克，仙灵脾15克，蝉花9克，赤芍20克，当归15克，莪术12克，桃仁12克，地鳖虫9克，葛根15克。

后患者守方加减。2016年8月底，患者步履如常，身轻腹平（体重58kg、腹围70cm），复查血清白蛋白40g/L，血肌酐97μmol/L；24h尿蛋白定量125mg/1.6L尿量，尿隐血1+，尿沉渣红细胞173个/μL；腹部CT：未提示肝硬化，腹水阴性。

随访至今，未见病情反复。

经验撷英

陈以平教授率先将肾脏微观病理引入到中医辨证论治之中，创立“斡旋三焦”治肾体系，形成中医药治疗慢性肾病系列专方；擅长治疗各类疑难肾病，尤其在膜性肾病的临床研究中取得了突破性进展。

病机阐微

老年肾病综合征属于祖国医学“水肿病”的范畴，其病位责于肾，阐其病机古今多从肺、脾、肾三脏而论。陈师立足古籍，临证发挥，提出“三焦”为此病首要玄机。“三焦”者，为上焦、中焦、下焦之合称，以其“主持诸气”“疏通水道”两大生理功能，影响着肺之宣降、脾之运化、肾之气化、肝之疏泄，发挥着影响水液代谢的重要功能。即《类经·藏象类》所谓“上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便”。老年肾病综合征患者年过七旬，脏气已衰，外邪乘虚而入，稽留少阳三焦，致三焦枢机不利，三焦气化无常、阳气散布受阻，削弱五脏通调水道之能，终使水湿内停。

水湿不循常道，三焦阻滞更甚，三焦水火失常，日久可见水毒、湿热、瘀血交于肾络，肾络失约，精微下泻，病情难愈；重则可见邪浊充斥三焦，反噬造成上焦心肺、中焦脾胃及下焦肝肾的多种变证，病况危笃。