一、辨病因病机

此次新型冠状病毒肺炎从根本上是由“疫”邪引起，加之武汉今年特有之“湿”邪为患，故以“湿毒疫”为其中医病名。本病属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气，病位在肺，基本病机特点为“湿、毒”，兼有“寒”“热”“瘀”“虚”夹杂。在岭南地区，湿邪容易化热、化火、化燥；在武汉地区，早期夹寒，亦迅速化热，但热象不甚。

疫毒不完全类同于六淫之邪，与湿相合，往往发展较快。虽夹黏滞之湿邪，亦可发病急骤，迅速传变。病位在肺，并以肺为核心，涉及脾胃，甚及心脑肾。

临证中观察到普通型转重型、重型转为危重型等预后不良的指标为：

（1）舌苔：开始从白转厚转黄，此乃郁而化热，湿热内闭。

（2）舌质：从淡、胖转边开始红、舌尖红，此为湿化火、化燥入营的表现。

（3）大便不通：疫毒容易内结入里。

(4)夜间睡眠差，出虚汗多。

（5）淋巴细胞下降，免疫指标下降。

因此，重症患者在平台期预后是否良好、能否向轻症转化及好转，临床务必抢占先机，尽早中医药介入，是治疗关键点。一旦热入心包，或深陷厥阴，则易出现神昏、惊厥、人亡等不治之症。

二、临证思路

“疫毒”是新型冠状病毒肺炎患者的核心病机，临证需考虑如下两方面。

（一）识别毒之轻重

一般起病2周内的患者，毒邪较重；舌苔厚腻，脉滑数或虚弱，毒邪亦较重；重症、危重症常见喘憋气促，大便不畅，小便短赤，无汗出或汗出肢冷，伴神昏烦躁、脉促等危急象，并伴有呼吸频率增快、血氧饱和度低、心动过速等体征。

实验室检查和胸部影像学检查判断：患者发病早期外周血白细胞总数正常或减少；严重者外周血淋巴细胞进行性下降，乳酸进行性升高；重型、危重型常有炎症因子升高。胸部CT早期呈现多发小斑片影及间质改变；进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变。

（二）判断毒之部位

初起恶寒发热，邪在表；出现咳喘胸闷，邪在肺；心动过速，邪在心；恶心呕吐、胃腹胀满，邪在胃肠；大便不通，则邪在大肠；半身不遂、眼睑下垂，邪在脑；畏寒发热发作有时、疲乏、腹胀，邪在半表半里。临床也可根据长桑君脉法来定位毒邪最严重的部位，也就是邪正相争最为焦灼的地方，表现的脉象为“动脉”。

三、治则治法

总原则为扶正祛邪。“扶正”为中医辨证论治的核心，正虚为百病之由，正虚之处即为容邪之所，扶正为去病之要。因此，治疗原则如下：

（一）早治疗

早诊断，尽早使用中医药。

（二）重祛邪

“开鬼门，洁净府”“去宛陈莝”，宣肺祛湿透邪贯穿始终。

开鬼门，即宣发肺气，使毒从汗而解。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》中的清肺排毒汤被列入中医临床治疗期的首选方，其作用主要就是宣肺发汗。此外，桂枝汤、麻杏石甘汤、射干麻黄汤、人参败毒散等均有该功用，医者可辨证用方。但要注意的是，解表要以微汗出为度，以免大汗伤阴耗气。

洁净府，即通利小便，可理解为祛湿化浊，使毒从膀胱而泄。助三焦气化可通利小便，健脾胃可助祛湿，固护脾胃也可以补养正气，促进康复。临床上可以使用达原饮、三仁汤、五苓散、藿朴夏苓汤等。但针对素体脾阳不振的患者，不能使用过于寒凉的药物，否则易伤阳气，还会导致湿邪加重。

“去宛陈莝”意为通腑泄浊，使毒从下而排。通腑泄浊也是治疗新型冠状病毒肺炎的一个关键环节。针对腹胀、大便不通的患者，尽早通便有利于疾病转归。大柴胡汤、承气汤、升降散等可大胆使用。但大便一日2~3次即可，不可致患者排水样便，导致机体失水，阳气下陷。

此外，“有是症，用是药”，是中医几千年来的一个用药准则。尤其有兼夹症的时候，毒邪最难清除，必须把热、寒、湿、瘀、饮等与毒分而治之。因此，解毒药物如炙甘草、金银花、皂角刺、连翘、黄芩、升麻等的加入有助于发挥最大效能。

（三）防传变

用药先于病机病势，以阻止传变，防范其他脏腑的损伤。

素体较虚的患者，如年龄大，患糖尿病、心血管疾病、自身免疫性疾病等，或使用了大量药物（抗生素、激素等）耗竭肾精，导致阳气亏损的患者，是治疗的难点所在。这些患者往往有呼吸困难、血氧低、病灶吸收慢等特点。

针对这类患者，在解毒的同时，也要将其原来的病邪分解出来，共同解决，让疫毒毫无生存的环境与空间。如本身肺功能不好的患者多为痰湿体质，要加半夏、橘红之类的化痰药物；糖尿病患者常以燥热为主，可加黄连、栀子等散热泻火之药。针对肾气升发受抑制，或功能受损的患者，要扶正祛邪以救肺，可用制附子、干姜等药物；针灸亦可快速提升正气，促使患者达到阴阳平衡，疾病则自然而退。

病情转归根据病患的正气及所感戾气的强弱大致有以下几方面：

①正强邪弱：经治疗或未治疗，可邪去正安，多见于轻型、普通型患者；

②邪盛正衰：易出现危重症，死症多，多见于危重型患者；

③邪正相当：此类患者，若治疗不当，易出现变证、坏证，多见于重型患者。

因此，治疗重点在祛湿，截断病势，防传变。用方当注意按阶梯用药，少许清热毒，兼顾全程扶正。扶正包括健脾益气，益气养阴；后期伤及阳气，当注意补气温阳为主。

另外，本次疫病应强调全程扶正，因为气虚贯通疫病全程。临床观察到，患者动一动就喘，动一动心率加快、每分钟次数从90到100多，患者很疲倦乏力，有汗出，甚至有些气虚严重的患者，汗多，夜晚需要换三套衣服，白天亦换三套衣服。气虚日久，必然损伤阳气，导致阳虚，表现为畏寒、腹泻，患者往往主诉“特别怕冷，脚也冷，肚子也冷，大便一开始比较稀的”。针对阳气虚，应在祛邪的基础上，全程给予少量温阳补气，全程灌独参汤，同时给予小剂量的附子、干姜、炙甘草，再结合藿香、陈皮、砂仁、五爪龙等祛湿醒脾，五脏六腑同时兼顾，既不伤脾也要固肾，固肾的同时要全程固气，这个非常重要。

五、辨治经验

（一）疫毒闭肺，湿热内蕴

临床表现：低热，大多身热不扬，多不伴恶寒，或无发热；干咳，痰少，乏力倦怠，纳差甚至恶心、大便溏；舌质多暗或边尖稍红，舌苔厚腻，脉滑。

肺气郁闭、鬼门不开，肺失宣降、水道不通，湿浊邪毒瘀堵，邪毒郁肺，郁而化热，治以宣肺祛邪、化湿排浊为法。

基本处方：麻黄8g,石膏30g,生薏仁30g,苍术15g,葶苈子15g,葛根20g,淡豆豉15g,藿香15g,桃仁10g,杏仁10g,神曲15g。

方以麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺汤合三仁汤加减。解表以微汗出为度，以免大汗耗伤正气。早期截断病势，先安未受邪之地。但用方当注意避免大剂量清热解毒，否则易伤正气。

（二）正虚邪实，痰浊瘀阻

临床表现：倦怠乏力，面色㿠白，眼睑淡白，语声低微，动则气促，怕冷，出虚汗，胃纳不佳，手足偏凉，大便稀溏。舌淡暗，虚脉（脉细、沉细、沉弱、沉微）。

平素正气不足之人，邪盛正衰。寒湿疫毒之邪为患，外感致病，正气不足者其邪气逐渐深入，由表入里，且寒湿疫毒易伤阳气，容易导致胸阳不振，痰浊瘀阻。治法宜扶正救肺。

基本处方：熟附子10g,干姜15g,炙甘草20g,金银花10g,皂角刺10g。

救治为第一要素，若出现气虚、虚阳外脱者，可予独参汤。

方以四逆汤扶正，助肺恢复宣发肃降；佐以金银花、皂角刺清局部郁热，解毒祛瘀。同时，在四逆汤基础上可结合岭南道地药材如藿香、陈皮化痰祛湿，砂仁、五爪龙健脾益气。全程需注意补气为要，扶正方可救肺。

（三）热毒壅肺，痰热腑实

临床表现：面色油腻或暗红，胸部满闷，大便不通，烦躁不安，眼睑偏鲜红，怕热，手脚心热，夜眠差。舌苔黄腻或黄白腻，实脉（脉细弦、弦滑、弦实，尤其是右寸关脉）。

湿热邪毒郁结在里，肺与大肠相表里，腑气不通，导致热毒壅肺。肺朝百脉，毒邪由肺内陷营血，瘀血阻络，痰瘀内阻，容易出现急危重症。故应该重视祛瘀通腑，这也是逆转重症为轻症的关键所在。治法宜清肺排毒，攻下救里。

基本处方：柴胡30g,黄芩15g,桃仁10g,大黄10g。

通腑泄浊也是治疗新型冠状病毒肺炎的一个关键环节。针对腹胀、大便不通的患者，尽早通便有利于疾病转归。大柴胡汤、承气汤、升降散等可大胆使用。但大便一日2~3次即可，不可致泻下太过，排水样便，导致机体失水，阳气下陷。

（四）正虚邪恋，痰湿内阻

临床表现：倦怠乏力，活动后气短、心悸，咳嗽，无痰或痰少色白，纳一般，自利不渴，四肢不温。舌苔淡或白（脉细滑尤其右寸关脉，或脉细、弱）。

《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺。”脾为生痰之源，肺为贮痰之器。脾胃虚弱，中土不运，导致痰湿内阻，故见气短、心悸、咳嗽痰少色白。治宜健脾益气，温中散寒。

基本处方：人参10g，干姜15g，炙甘草20g，白术10g，瓜蒌皮10g。

方用理中汤培土生金，健脾化痰。

其他方法略；