1　治以补肾养心为先

张云鹏老师认为:“本病是饮食、情绪、寒邪、邪热为诱因，心肾肝脾四脏功能低下为本，痰凝、气滞、血瘀、郁热、毒邪为标，心脏为发病的场所，肾虚为发病的基础。”肾为先天，为真阴真阳之所在，又是精神所舍和元气所系的脏器，肾阳充足则心阳自然振复，如肾阳式微，命门火衰，则不能振奋鼓舞心阳，心气不足，对痰凝、气滞、血瘀的形成有很大关系。本病多发生于中年以上的人，也说明与肾气衰退有关。从临床表现上看，常伴有腰痛脚软，头晕乏力，发白或早脱等肾虚症状。从治疗上，采用补肾治疗后可以提高疗效，补肾为治本之重要大法，在一定意义上补肾即是养心。补肾药常用:制何首乌、桑椹子、女贞子、菟丝子、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、杜仲、肉苁蓉等。

病案举例:李某，男，52岁，1997年7月25日初诊。主诉:胸闷胸痛10余年，加重1周。患者10年来心悸，胸闷，心前区疼痛，近1周胸闷心悸加重，腰酸膝软，小溲频数，动则气短，脱发明显。舌质淡红、苔薄白，脉细时有结象。心电图示:心肌缺血，室性早搏。西医诊断:冠心病。中医辨证:肾气不足，心脉痹阻。治则:补益少阴，温通心脉。处方:淫羊藿10g，杜仲15g，益智仁10g，桂枝6g，炙甘草10g，黄芪15g，太子参15g，丹参30g，檀香6g。上方服16剂后，胸闷心悸明显改善，小溲频数好转。遂去益智仁，续服13剂，胸闷心悸消失，腰酸基本缓解，复查心电图已正常。

按:本病属肾气不足，心失所养，心脉痹阻，方用杜仲、益智仁、淫羊藿补养肾气，桂枝甘草汤补心阳，黄芪、丹参益气活血。心肾得补，心气既充，心脉畅通，疾病向愈。

2　活血应与益气并用

活血化瘀是治疗冠心病的重要方法，在临床上行之有效，但不能不辨证地滥用。“气为血之帅”，气虚推动无力是瘀血形成的主要原因。若病久脏气受戕，气弱则血流迟缓，血运涩滞，乃致瘀血，症见疼痛绵绵，劳则易作，心悸短气，倦怠乏力，舌质微紫，脉细涩等。活血药与补气药同用，冀气旺而血行，瘀消而脉通。冠心病常见于中老年人，病机多为脏气衰弱，瘀凝心脉，若纯用参、芪益气，则愈补而气愈滞，血愈壅；如单用芎、芍活血，则愈通而气愈耗，血愈亏。故常以补气与活血并用，补中寓通，通中寓补，通补兼施，相辅相成，才能气助血行，瘀去脉利。

冠心病是一种慢性疾病，患者多需经常服药，如长期服用活血化瘀药物，特别是正气衰弱、肾气不足的患者，有一定的流弊，因此，只靠活血化瘀法是不够全面的，还应辨证地把活血化瘀与扶正结合起来，才能调整机体的脏腑功能，并提高疗效和防止弊端。

3　既从寒邪论治又从热邪论治

从寒热辨证角度来看，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治篇》将胸痹的病因病机归纳为“阳微阴弦”，但我们不能忽视热邪，《素问·刺热论》有“心热病者，先不乐，数日乃热，热争，则卒心痛”。提示本病与热邪也有关。《医学入门》曰:“厥心痛者，……或因七情者，始终是火。”《辨证录·心痛门》也谓“夫真心痛原有两证，一寒邪犯心，一火邪犯心也”。因此，冠心病中临床表现除寒证外，热证也有。有的以热证为主证，有的以热证为兼证，还有一些寒热错杂证。

在临床中，发现都市人过食肥甘，喜食煎炸之品或饮酒、吸烟，伤及肺胃，痰热内蕴；或因工作烦劳，肝气郁结，久郁化热；或外感热邪，内舍于心，所以在辨治中应注意有无热象，适当运用清热药，对治疗冠心病是有利的。张老师常用黄连、连翘、凌霄花、龙胆草等，起到了一定的效果。

病案举例:严某某，男，43岁，2003年6月7日初诊。主诉:胸闷胸痛反复1年余。患者1年前劳累后始发胸痛，每次胸痛持续数分钟，如压榨样，心电图示“心肌缺血”，某医院诊断为冠心病。平时工作繁忙，吸烟每日近2包，夜寐不安，时感头痛，汗多，舌质尖红、苔厚腻，脉弦滑。证属痰瘀互阻、壅滞心络，治宜清热化痰、活血通络。处方:瓜蒌10g，姜半夏10g，黄连6g，丹参15g，郁金15g，延胡索10g，佛手10g，生黄芪10g，红花5g，连翘15g，茯神30g，酸枣仁15g，桑椹子30g。上方服1月，胸痛消失，偶感胸闷，头痛亦止，夜寐转安。

按:本案痰热内盛，痰瘀互阻，壅滞心络故见胸闷胸痛、苔厚腻、脉弦滑之象，用小陷胸汤加味治疗，以清心化痰；黄芪、丹参益气活血；茯神、酸枣仁养心安神；桑椹子补肾固本。

4　疏肝解郁不容忽视

冠心病有不少患者伴情志不遂，临床以胸中闷痛、胁肋胀满、喜叹息、抑郁寡欢，或急躁易怒、脉弦等肝气郁结为主要表现，且病情每随情绪波动而变化，多因情志不舒，肝气郁结，气机郁滞，血行不畅，瘀血内停而发病。正如《薛氏医案》所说:“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”心与肝为母子之脏，木火相生，有病可以相互影响。心主血脉，肝主疏泄，气血运行，有赖于肝气的调达。如《灵枢·厥病》有记载:“厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也。”张老师在治疗中充分认识情志不遂是冠心病的重要因素之一，加强疏肝解郁常获良效。

病案举例:纪某，男，64岁。2003年8月18日初诊。主诉:胸闷心悸反复5年，加重1月。患者5年前感胸闷，心悸不适，外院诊断为冠心病，时有房早、房颤。近1月房颤发作频繁，服用多种药物无效，神情焦虑，烦躁，自汗，盗汗，失眠，神疲乏力，对周围事物缺乏兴趣，整日愁眉不展，时胸闷如窒，舌质暗红、苔白厚腻，脉细偶结。西医诊断:冠心病、心律失常。中医辨证:肝失疏泄、气滞心络兼有痰浊。治疗原则:调理气机，活血和络，清心化痰。处方:柴胡6g，赤芍10g，丹参15g，郁金10g，陈皮10g，半夏10g，枳壳10g，竹茹10g，檀香8g，酸枣仁30g，炙远志6g，黄连5g，淮小麦30g，玫瑰花5g，甘松5g，生黄芪10g，茯神30g，桑椹子15g。服14剂后，胸闷减而未愈，已有兴趣看报及电视，偶烦躁，夜寐稍安，无自汗、盗汗，舌质暗红、苔薄白，脉细、无结象。上方去淮小麦。服中药近3月，胸闷基本消失，未曾发房颤，精神振作，情绪乐观，每晚能睡6小时。

按:患者系冠心病伴发抑郁症，对周围事物缺乏兴趣，整日愁眉不展，失眠，长期缺乏良好的休息，以致神疲乏力，这对冠心病治疗极其不利，会加重疾病，甚至导致严重后果。本案用柴胡疏肝散合黄连温胆汤加减治疗数月，加之心理疏导，病情得以逐渐好转，生活质量得到明显提高。柴胡疏肝散加减能疏肝理气解郁；黄连温胆汤加减清心化痰；生黄芪、丹参、郁金益气活血；桑椹子补益肾气以治其本。