咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）系慢性咳嗽的常见病因之一，据统计其在中国和其他东亚国家地区的病因排序为第1位（32%~34%）［1-2］，而在欧美则为第2位（24%~32%）［3］。CVA患者临床表现多以慢性咳嗽为惟一或主要症状，其发作常以夜间及凌晨咳嗽为甚，同时咳嗽症状易受感冒、冷空气、灰尘、油烟等诱发或加重［4］。而频发的咳嗽症状，不仅影响了患者的正常生活、社交活动，也是患者出现心理问题的重要原因之一；同时剧烈咳嗽往往可能造成严重的并发症，如引起晕厥、呕吐、肋骨骨折、尿失禁等［5］。

CVA，作为特殊类型哮喘之一，其咳嗽具有咽痒则咳，突发突止的特点。这正与与风邪致病的特点相似，“风盛则挛急”，国医大师晁恩祥［6-8］提出“风咳”的病因病机的本质当属外感失治，邪郁于肺，肺气失宣，肺管不利，气道挛急所致，治疗当以疏风宣肺，缓急解痉，利咽止咳为要。张洪春教授在临床中充分继承和发扬了国医大师晁恩祥教授的临证经验，并将过敏性哮喘与“风哮”相结合［9-10］，强调风哮的病机是风盛挛急。风邪犯肺，肺气不利，气逆则作咳嗽；风性挛急，气逆而上，气道痉挛难舒，故咳嗽频繁，难以缓解；此实为CVA患者发作期时的核心病机。同时风邪犯肺，往往夹杂其他邪气，使得患者往往病情复杂，单一使用西医常规治疗对症止咳，效果不佳。如常见夹寒者，鼻塞，流清涕，遇冷尤甚；夹热者，咳嗽气粗，或咳声嘶哑，咽喉燥痛；夹痰者，咳声重浊，痰白黏腻或稠厚，每于清晨咯痰尤甚，痰出则咳缓等。久病则体虚，气虚则肺卫不固，脾阳不振，故患者外不能抵御六淫邪气，内痰湿瘀血等物难以运化，往往表现为病情反复，难以控制，治疗棘手。因此，张洪春教授认为治疗此类CVA患者急性发作时需在疏风解痉基础上随证联用清热、祛痰、化瘀等药物，后期辅以益气健脾法，扶正固本，方能改善患者症状，控制病情进一步发展。现就CVA案例一例总结如下。

临床资料

一、病例介绍

患者唐某，男，65岁，2021年10月24日因“咳嗽反复发作1年余，加重7 d”前往中日友好医院中医内科门诊。患者1年余前从国外返回国内，隔离期间因常居室内，自觉刺激性气味浓烈，后出现干咳，尤以咽喉不适感明显，痰少而黏，不易咯出，夜间较白天较重，行走、活动后出现咳嗽加重，对特殊气味刺激敏感。患者自行吸入布地奈德吸入剂（400 μg/吸）1日2吸；口服孟鲁司特钠片（10 mg），1日1次，每次1粒；口服复方甲氧那明（12.5 mg）1日3次，每次2粒，患者服药后，咳嗽症状缓解。7 d前受凉后外感，患者出现恶寒，咽痒，咳嗽，干咳为主，连声作呛，夜间及凌晨发作加重，持续时间5~15 min，痰不易咯出，痰色白，遇冷热刺激或闻及烟雾异味则咳嗽加重，眠差，睡眠时间3~4 h，胃纳可，二便调，为求进一步综合诊治，遂就诊于中日友好医院中医肺病一部门诊。

刻下症见：恶寒，咽痒，干咳，连声作呛，痰不易咯出，痰色白；少神，面色苍白，鼻塞，口干，口唇紫绀，未见喘息气促、憋闷等不适。入院时查体：体温：36.6 ℃，脉搏92次/min，呼吸20次/min，血压125/75 mmHg，神清，精神可，咽部及鼻黏膜正常，无异常分泌物，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，叩诊清音，未闻及湿啰音及爆裂音。舌淡红，舌底络脉迂曲，苔白腻，脉弦弱。

患者既往咳嗽病史20余年，CVA病史20余年，长期使用吸入性糖皮质激素联合白三烯受体拮抗体的治疗方案，期间症状反复，西药控制不佳，患者否认其他慢性疾病；否认烟酒等不良嗜好，否认药物及食物过敏史；否认家族遗传病史。

二、辅助检查

中日友好医院血常规：白细胞计数3.26×109个/L，淋巴细胞总数1.06×109个/L，嗜酸性粒细胞总数0.03×109个/L。过敏原总免疫球蛋白（Ig）E 27.70 U·mL-1。痰培养细胞学检查：痰中性粒细胞：72%，嗜酸性粒细胞4.5%。呼出气一氧化氮测定（FeNO）：227 ppb（高水平）。肺功能：①轻度阻塞性通气障碍；②支气管舒张试验：阴性。胸部低剂量CT：右肺上叶后段小结节，建议复查。左肺下叶索条。新型冠状病毒核酸及抗体检测均为阴性。鼻窦CT未见明显异常。

三、中西医诊断及诊断依据

中医诊断：咳嗽（风咳）、风盛挛急证。

西医诊断：CVA。

中医诊断依据：患者既往慢性咳嗽20年，呈发作性、反复性，咽痒，干咳少痰，连声作呛，具有急迫性、挛急性的特点，夜间与凌晨多发，由过敏因素诱发，符合风咳“风盛则动”“风性挛急”的特点，结合舌脉，应为风盛挛急证。

西医诊断依据：①患者老年男性，慢性发病，既往诊断CVA，慢性咳嗽病史20余年；②胸部低剂量CT：右肺上叶后段小结节，建议复查。左肺下叶索条；鼻窦CT无明显病变；③刺激性干咳，咳嗽较剧烈，夜间或凌晨发作加重；④服用抗哮喘药物后咳嗽症状减轻，治疗有效；⑤痰细胞学检查：痰嗜酸粒细胞比例（4.5%）增高和FeNO：227 ppb（高水平）；血常规：嗜酸性粒细胞和过敏原总免疫球蛋白（Ig）E无异常。综上，可明确诊断为CVA。

四、干预措施

中医药干预：2021年10月24日首诊，症见恶寒，干咳，连声作呛，夜间及凌晨发作加重，持续时间15~30 min，咽痒，痰不易咯出，痰色白；少神，面色苍白，鼻塞，口干，口唇发绀，未见喘息气促、憋闷等不适，睡眠不佳，睡眠时长3~4 h，胃纳可，二便调，舌淡红，苔白腻，舌底络脉迂曲，脉弦弱。四诊合参，证属风盛挛急证；治宜疏风止痉，降气止咳。予黄龙舒喘汤加减，处方：炙麻黄10 g、紫苏叶15 g、苦杏仁10 g、紫苑15 g、款冬花15 g、百部15 g、防风8 g、前胡12 g、桂枝10 g、葛根15 g、蝉衣8 g、云苓15 g、当归15 g、丹参15 g、陈皮12 g、生甘草6 g、紫苏子15 g。上方14剂，水煎服，每服中药浓煎，100 mL/袋，分2次温服，每日2次。同时嘱患者远离发病诱因，规律休息，适当运动。

西药干预措施：2021年11月17日至中日友好医院呼吸科门诊就诊，遵医嘱吸入沙美特罗替卡松吸入粉雾剂（50 μg），1日2吸；口服乙酰半胱氨酸胶囊（0.2 g），1日3次；口服孟鲁斯特钠咀嚼片（5 mg）1日1次。

2021年11月8日二诊，患者诉服药后症状缓解，现夜间咳嗽时间减少，持续时间15~20 min，咯痰，痰量增多，色黄偶有血丝，咽痛，痰量约10 mL/每次，睡眠状况较前改善，4~5 min，胃纳可，大便偏干欠畅，口唇发绀，舌红，舌苔黄腻，舌底络脉迂曲，脉弦数。辨证为风盛挛急证兼痰郁化热；治宜疏风止痉，清热化痰。方以黄龙舒喘汤加减。处方：一诊处方去桂枝、葛根、丹参；加黄芩15 g、虎杖10 g，金荞麦20 g，清热化痰；加浙贝母10 g、枇杷叶15 g，牛蒡子15 g，地龙15 g，疏风清热，止咳利咽。上方共7剂，水煎服，每日1剂。

2021年11月15日三诊，自诉服前方后，患者诉夜间咳嗽时间较前明显减轻，10~15 min，自觉晨起胸部满闷不适，未见气短喘息，咽痒，时有咯痰，痰量约20 mL/次，睡眠可，5~6 h，二便调，口唇发绀，舌质淡红，舌苔黄，舌底络脉迂曲，脉弦弱。辨证为风盛挛急证兼痰气交阻，治宜疏风止痉，宽胸化痰；以黄龙舒喘汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。处方：麻黄10 g、地龙15 g、蝉蜕8 g、紫苏叶15 g、紫苑10 g、款冬花15 g、牛蒡子15 g、枇杷叶15 g、虎杖15 g、浙贝母12 g、百部12 g、丹参15 g、鸡内金15 g、桔梗12 g、地黄15 g、瓜蒌15 g、薤白15 g、厚朴12 g、甘草6 g。方中以黄龙舒喘汤加瓜蒌、薤白豁痰散结，开胸中之壅结；加厚朴燥湿降气，桔梗宣肺利咽，二者相伍，一升一降，宣通气机。上方共14剂，水煎服，每日1剂。

2021年11月29日四诊，患者诉夜间偶有咳嗽，持续时间5 min，偶因特殊气味可诱发，已无咳痰，咽喉不适感消失，自觉恶风，自汗，动则为甚，鼻塞，眠可，余无特殊不适，大便正常，舌质淡，苔黄，舌底络脉迂曲，脉弱。辨证为正虚邪恋证；治宜疏风解痉，扶正祛邪；以黄龙舒喘汤合玉屏风散加减。处方：黄芪18 g、炒白术12 g、炙甘草6 g、防风8 g、辛夷10 g、炒苍耳子6 g、紫苏叶15 g、蜜麻黄8 g、炒苦杏仁10 g、紫苑12 g、蜜款冬花12 g、炒牛蒡子15 g、蜜枇杷叶12 g、蝉蜕8 g、浙贝母12 g、黄芩15 g。于黄龙舒喘汤中加辛夷、苍耳子疏风解表，宣通鼻窍；加玉屏风散：黄芪、炒白术、防风，补益脾肺之气，固表止汗。上方共14剂，水煎服，每日1剂。

五、疗效转归

经中西医综合诊治，患者夜间咳嗽未发作，睡眠佳。2021年12月14日门诊随访，患者诉不日返回国外，病情稳定，欲中药汤剂长期调理，巩固疗效；遂以黄龙舒喘汤加减，处方：黄芪18 g、炒白术12 g、防风8 g、地黄12 g、蜜麻黄8 g、紫苏叶12 g、蝉蜕8 g、瓜蒌15 g、薤白10 g、虎杖12 g、陈皮12 g、珍珠母30 g、炙甘草3 g。上方共21剂水煎服，每日1剂。同时嘱患者继续西药常规治疗，门诊随访。患者2022年1月6日复查，FeNO：51 ppb，较上次下降了77.53%。复查肺功能诊断肺通气功能正常。

临证体会

CVA作为慢性咳嗽的最常见病因，其严重危害了患者生理心理健康，加剧社会和医疗卫生事业的经济负担［4］。CVA患者往往长期忍受咳嗽带来的不适，承担因患病导致的心理与生理负担；同时面临着可能在数年内进展为典型哮喘的风险［11］。因此，CVA的治疗目标除了缓解咳嗽症状，更需要抑制复发进展。当前CVA的治疗始终关注咳嗽症状与哮喘的发作，用药以抗哮喘治疗药物和对症治疗为主［4］。在接受治疗8周后症状不完全缓解或停药后很快复发的患者被建议使用长期药物治疗的方案［12］，而药物治疗的时间越长，症状反复发作的次数越多，使得患者的依从性降低，从而影响疾病的治疗效果。因此，基于中西结合辨证论治的现代中医药诊疗方案，有效地解决了临床症状难以缓解，病情反复且容易进展的难点，补充完善了当下CVA的治疗方案。

《问斋医案》云：“哮喘屡发，发时以散风为主”，张洪春教授临床中强调哮喘发作期以疏风祛邪为要，应以黄龙舒喘汤、苏黄止咳汤等方随证加减，如夹寒，应予麻黄、桂枝、防风之品疏风散寒；夹热，当用黄芩、瓜蒌、虎杖等类清热化湿；夹痰瘀等病理产物，可用茯苓、鱼腥草、丹参等物，清热化痰，活血化瘀。如此，病邪得除，风去则嗽止，肺气得复，宣降有常。缓解期，CVA患者常出现正虚邪恋的状态，张洪春教授强调，要控制CVA患者病情进展，减少症状反复，不仅要重视疏风祛邪，还需补益肺脾，故而在缓解期症状得到控制时，要注意在疏风解痉基础上，合用玉屏风散、固本止咳方等，使脏器和而气机畅，正胜邪退故病情平稳。

本例患者为老年男性，既往20余年慢性咳嗽病史，西医常规治疗效果不佳。本次发病是因风邪引动，咳嗽症状加重，且西医常规治疗后效果不佳；患者既往反复发作，症状复杂，治疗棘手。如何发挥中西医协同治疗的特色，减少咳嗽发作频率，改善咳嗽发作程度，乃本例治疗难点。为达成治疗目的，充分发挥中医药的优势，张洪春教授指出，患者慢性病史，本次加重系外受风邪所致，首诊治疗应疏风止痉，快速控制症状，同时重视患者久病表虚，恶寒，自汗，加用桂枝、葛根之品调和营卫。因此首诊处方中麻黄与蝉蜕，寒温并用，一宣一降，为宣肺止咳之要；予苦杏仁、紫苏叶、紫苏子降气平喘，前胡、款冬花、紫苑、百部化痰止咳；桂枝、葛根、防风疏风散寒解表；当归、丹参活血通络，防辛燥伤肺，合桂枝等药，一散一收，调和营卫；茯苓、陈皮健运中州，畅通气机，合甘草调和诸药。随诊中，视服药后正气来复与邪气进退的情况，先后予清热化湿、理气宽胸之品，使咳嗽发作时间明显缩短，程度减轻。本案治疗中，疏风解痉之法贯穿始终，方以黄龙舒喘汤为基础进行加减，疏风解痉，辛温宣肺，豁痰平喘［13］；二诊风为阳邪，郁而化热，故予黄芩、虎杖、枇杷叶、牛蒡子等清热利咽，化痰除湿；三诊时，正气渐复，痰气交结于胸中，故见满闷不适，故以瓜蒌、薤白、厚朴、桔梗等豁痰散结，宽胸理气，宣降肺气；四五诊，患者病情基本控制，故合用玉屏风散，扶正祛邪。本例张洪春教授遣方用药谨守病机，治法以疏风祛邪为要；用药加减，几经进退，使患者症状改善，夜间咳嗽消失，FeNO较上次明显下降；复查肺功能：肺通气功能正常，实为中医药辨证论治CVA患者的又一成功案例。

纵观本案，张洪春教授前期治疗方案以疏风宣肺、缓急解痉为主，联用活血化瘀、清热化痰之品，缓解气道痉挛，直达病所，祛邪外出；缓解期，重视正气来复，合用补益脾肺之法，健脾益气，祛邪不伤正，扶正不碍邪。因此，针对迁延反复，病情复杂，症状难以改善的CVA患者，临证时需重视风邪致病的特点，既要疏风解痉，又要根据风邪所兼病邪，祛除病理产物。在缓解期要重视益气健脾，补肺固表，扶正与祛邪并举；同时坚持辨证施治的中医药治疗与规范化的西医治疗相结合，方能发挥中西医结合诊治的优势，减少咳嗽发作时间和改善发作程度，控制病情进展，减少症状反复的可能，使其预后转归向好。

专家点评

点评内容：咳嗽变异型哮喘是慢性咳嗽的常见病因，严重危害患者生理心理健康和生活质量，临床实践表明，病证结合的现代中医药诊疗方案可有效缓解患者临床症状。本病案中，张洪春教授不仅重视疏风祛邪，还在病情缓解时注重补益肺脾，扶正祛邪、正胜邪退以阻断病情反复发作，充分体现了中医药治疗咳嗽变异性型哮喘特色和优势。