[摘要] 癃闭是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为特征的病证。鉴于历代医家对于本病的病机分析较为透彻，指出其病机为肺、脾、肝、肾以及三焦之气机失调，致使膀胱气化失司，发为本病。李延教授在前人论述的基础上，结合多年的临床经验提出：在治疗上以提壶揭盖、开肺健脾结合清利湿热、疏肝补肾为法。

癃闭之名首见于《黄帝内经》，《素问·宣明五气篇》曰：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”。《素问·标本病传论》谓：“膀胱病小便闭”。分别指出了“癃”和“闭”。并且详细地阐述了癃闭是以小便量少、排尿困难、甚则小便闭塞不通为特征的病证。本病多发于老年男性、产后妇女及外科手术患者，类似西医学男子前列腺增生、妇女产后以及手术后等多种疾病导致的尿潴留。尿潴留是临床常见的急症之一，常给患者带来极大痛苦，若不及时处理会继发尿路感染和反流性肾病，甚至导致膀胱破裂、肾衰竭、心力衰竭等严重后果。尿潴留最常见的原因是尿道机械性梗阻与药物相关性尿潴留。而尿道机械性梗阻中前列腺增生所致的尿潴留最为多见。流行病学显示其发病率具有随年龄增长而增高的趋势，50～60岁男性患病率50%，而80岁以上则可达80%～90%。现代主要治疗手段为积极治疗原发病、停用一切可能导致尿潴留的药物、导尿术和腹部膀胱区按摩、热敷等。近年来由于中医药如中药汤剂、针灸、艾灸等方法治疗尿潴留的效果较好，且安全性较高，避免了应用导尿术给患者带来的创伤性后果，因此逐渐被患者接受。李延教授是黑龙江中医药大学博士生导师，二级教授，首批国家级名中医，第三、第四、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。李教授从事中医临床工作40余年，运用中医辨证思维治疗癃闭，因人制宜，临床疗效极佳，现将李教授治疗癃闭经验总结如下。

1  病因病机

《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”认为小便不仅为膀胱所系，更与肺、脾、肾、肝、三焦有着密切的关系，其正常与否取决于诸脏腑的气化功能，脏腑气化功能失司，则小便异常。张景岳在《景岳全书》中提出：“凡癃闭之证，其因有四，最当辨其虚实”，并认为癃闭有气实而闭和气虚而闭两类。李教授在前人理论基础上结合自身临床经验提出癃闭之病在于虚实两端。实证一则系湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，而致癃闭。《素问·六元正纪大论》曰：“热至则身热……淋闭之病生矣。”隋代巢元方《诸病源候论·小便不通候》曰：“小便不通由膀胱与肾俱有热故也。”其二为寒邪侵袭，伤及阳气，其性凝滞，阳气郁闭，终使气化不利，小便不通。清代谢映庐《谢映庐医案·癃闭门》曰：“有因冷结关元而寒凝不化，开冰解冻，通阳泄浊而化之。”其三为燥邪耗伤津血，津血不足，无法下注膀胱，导致小便不利发为癃闭。李东垣《兰室秘藏》曰：“治小便闭塞不通，乃血涩致气不通，而窍涩也。”虚证其一为肺气失宣，上源不清则下元不利，水液停滞，发为癃闭。其二为脾气亏虚，清气不升，浊阴不降，故小便不利，则为癃闭。其三为下焦肾阳虚衰，气化不利，肾阴亏损，水液不能下注膀胱发为本病。临床上虚实二者常相互转化或彼此相兼为病而成虚实夹杂之证，当审证求因，随证治之。

2  辨证论治

李教授在40余年临床中总结经验，认为癃闭在治疗中无论虚实都与脏腑气化功能失常有关。在诸多影响脏腑气化的因素中，尤以三焦气化功能最为重要，而三焦之气化又与肺的通调水道功能最为密切，除此之外又与脾的转输、肾的气化以及肝的疏泄密切相关，气机通畅则膀胱气化得利。故在临床辨证中提出以提壶揭盖、开肺健脾为法，兼以清利湿热、疏肝补肾，收效甚佳。

2.1  提壶揭盖，开肺健脾

古代医家早有以开宣肺气治疗癃闭的记载。李中梓《证治汇补·癃闭》曰：“一身之气关于肺，肺清则气行，肺浊则气塞，故小便不通，由肺气不能宣布者居多，宜清金降气为主，并参他症治之。”又如《血证论》言：“小便虽出于膀胱，则实为肺为水之上源，上源清，则下自清，若下焦气化不利，肾与膀胱气化失职，则水液停滞，发为水肿，治当开上源以利下流。”故癃闭的治疗应先开宣肺气，肺气得宣，则小便得利。此法又名提壶揭盖法，其始见于朱丹溪的医案：“一人小便不通……此积痰在肺，肺为上焦，膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞。如滴水之器必上窍通而后下窍之水出焉。以药大吐之，病如失。”此案用吐法以开宣肺气，以治疗在下的小便不利，正所谓下病上治，欲降先升。《谢映庐医案·癃闭门》言：“小便通与不通，全在气之化与不化……有因上窍吸而下窍之气不化者，用搐鼻法、探吐法，是求北风开南牖之义，通其上窍而化之。”故搐鼻、探吐、发汗等轻宣升阳的方法皆可以归属其中。凡物降之，必先使其升提，而后迫降有力，使水液得以外泄，癃闭得通。李教授在多年临床经验中认为探吐法虽好，但多少都会给患者带来轻度不适感，故而在治疗上更喜欢运用中药汤剂来轻宣升阳治疗癃闭，在总结前人治疗癃闭经验的基础上提出了以提壶揭盖、开肺健脾法治疗癃闭。以此法治疗癃闭时不可单用开宣肺气之法，而应兼顾后天生化之源——脾脏。脾为后天之源，主运化水液，脾的功能失常，则清气不升，浊阴不降，运化失司，而致癃闭。在用药上，李教授擅用麻黄、升麻、桂枝等升阳补气药以开宣肺气，调达气机。再配伍黄芪、党参、白术、淮山药等补气健脾之药，健脾以助运。

2.2  清利湿浊，疏肝补肾

李教授认为癃闭病性复杂，在治疗上除提壶揭盖、开肺健脾法之外，还可应用清利湿浊、疏肝补肾之法。若中焦湿热不解，下注膀胱，水热互结，阻滞膀胱气化，均可导致膀胱湿热阻滞，气化不利，形成癃闭。唐代王焘《外台秘要·小便不通》曰：“肾主水，膀胱为津液之府，此二经为表里，而水行于小肠，入胞者为小便。肾与膀胱既热，热入于胞，热气大盛，故结涩令小便不通。”认为癃闭是由膀胱与肾俱有热所致。《谢映庐医案·癃闭门》指出：“有湿热郁闭而气不化者……清热导湿而化之”。另外，肝主疏泄，肝气条达，气道通利，则水道通利。气滞则气不行津，水液潴留，则为癃闭。肾为水脏，与膀胱相表里，小便溺出，有赖于肾的蒸腾气化，气化则能出焉，癃闭自愈。肾失蒸腾气化之功，影响膀胱，是为水液潴留而致癃闭。因此疏导气机、通利水道是治疗癃闭的基本原则。治疗应清利湿浊、疏肝补肾。在用药上，李师常用猪苓、茯苓、泽泻利水消肿，下焦火胜者加入栀子、车前子泄热降火、利水通淋；以柴胡、枳壳等药物条畅气机，以山萸肉、山药、牛膝等药物补肾健脾。肝肾同调，则气机得利，癃闭自愈。

3  病案举例

3.1  病案1

男，65岁。2017年9月17日初诊。自诉排尿困难半年余，小便频数，夜尿可达5次，点滴而出，胸中烦闷，咽干，睡眠较差，舌质红，苔薄黄，脉滑数。四诊合参，考虑为癃闭病，肺气阴虚证，治以开宣肺气，以助水液运行，佐以滋阴清热之法。药用：黄芪30g，党参20g，白术10g，升麻10g，黄芩10g，桂枝8g，桔梗10g，甘草10g。5剂，水煎服，每日1剂，2煎共得药液300mL，分2次口服。9月22日二诊，自诉排尿较前通畅，尿频症状缓解，夜尿3次，咽干，舌淡红，苔薄白，脉滑。根据患者病情变化，在前方基础上加桑白皮15g、杏仁10g、麦冬10g、沙参10g。5剂，水煎服，每日1剂，2煎共得药液300mL，分2次口服。9月28日三诊，患者自诉排尿顺畅，夜尿1～2次，无其他不适症状。嘱患者加强体育锻炼，节饮食、调情志、慎起居，不适随诊。

按：本案中以升麻、桔梗开宣肺气，黄芪、党参、白术健脾益气，黄芩清热解毒，甘草调和诸药。咽干，舌淡红，苔薄白，脉滑均为肺阴亏虚之象，遂加沙参、麦冬等药物滋阴润肺，桑白皮甘寒泻肺中伏火、杏仁降气平喘，升中有降，不至于使宣肺太过伤及正气。诸药合用，癃闭自愈。

3.2  病案2

男，64岁。2017年5月9日初诊，素有咳喘25年余，因天气变化，感受外邪后出现发热恶寒，头身酸痛，咳喘憋闷，喉中哮鸣，咳吐白稀痰。小腹胀满并小便点滴而出，排尿困难。舌红，苔白而干，脉浮数。四诊合参，考虑为外邪壅滞，肺气失于肃降，不能通调水道，下输膀胱。治以提壶揭盖、开肺健脾。药用：麻黄10g，生石膏10g，清半夏10g，桑白皮15g，紫苏叶15g，黄芩10 g，桔梗15g，升麻15g，浮萍10g，葶苈子10g，甘草10g。3剂，水煎服，日1剂，300mL早晚分服。2017年5月12日二诊：自述服药3剂后哮喘、咳嗽症状减轻，小便尚可，但仍有排尿费力，小腹胀满。上方去麻黄、生石膏、黄芩，加黄芪15g、白术10g。7剂，水煎服，日1剂，300mL早晚分服。后随访半年，未见复发。

按：本案患者兼有发热恶寒等外感症状，遂以桔梗、升麻、麻黄、浮萍、紫苏子开宣肺气、解表发汗，桑白皮、葶苈子泻肺平喘、利水消肿，因患者兼有舌红、脉浮数之热象，遂以生石膏、黄芩清热燥湿，并配伍清半夏降逆止呕，升中有降，不至于使宣肺太过伤及正气。甘草调和诸药。诸药合用开宣肺气，既使患者外感症状趋于好转，又降逆平喘，使肺气通调水道功能恢复。后因其外感症状趋于好转，遂在开宣肺气基础上加以黄芪、白术保护脾胃，癃闭自愈。

3.3  病案3

女，29岁。2017年3月21日足月初产男婴，产后小便点滴不通，腹痛腹胀，经利尿剂与新斯的明治疗后效果不佳。遂改用导尿术，并留置导尿管，方见尿液排出。2日后，拔掉导尿管，小便不通如故，少腹胀急疼痛，伴有倦怠乏力，少气懒言，面色无华，舌淡胖润，有齿痕，脉缓弱。四诊合参，考虑为产后气血亏虚不能驱浊，湿浊尿液潴留膀胱。治以清利湿浊、疏肝补肾。药用：黄芪30g，桔梗15g，升麻10g，白术10g，猪苓15g，茯苓15g，泽泻15g，桂枝10g，当归10g，柴胡10g，山药10g，甘草10g，大枣3枚。3剂，水煎服，日1剂，2煎共得药液300mL，分2次口服。1剂后，小便如注，3剂后，小便如常。随访半年，未见复发。

按：本案中以桔梗、升麻开宣肺气，猪苓、茯苓、泽泻利水消肿，当归、黄芪为常用治疗气血亏虚之对药，白术益气健脾，桂枝温阳化气，甘草、大枣调和诸药。诸药合用，既开宣肺气，又清利湿浊，疏肝补肾，益气补血，使潴留于膀胱之湿邪得气而化，病证自除。

4  小结

综上所述，癃闭病因病机为气机郁滞、壅塞不通而致下焦气机不畅。李教授提壶揭盖、开肺健脾法在临床中治疗癃闭效果极佳，是取其欲降先升之意，以“上窍开则下窍自通”“升清则浊自降”为理论依据。人体的水液循环必须依赖肺、脾、肾三脏。小便的排泄不仅需要肾之气化，还依赖肺主通调水道及脾之传输及肝之疏泄功能。若因肺的功能失调，宣降失司则不能通调水道，而致水液潴留形成癃闭。故治疗上往往从肺论治，开宣肺气，通调水道，以恢复宣降之功能，使水道畅通，津液正常输布。而癃闭病性复杂，故提壶揭盖、开肺健脾基础上应兼顾清利湿浊、疏肝补肾之法。凡气机不畅而成癃闭者，用药上适当加入宣肺升提之品，如麻黄、桔梗、杏仁、升麻等药物往往会获得良好效果。临床实践证明，无论是何种证型的癃闭，都可以酌情、酌量加入开宣肺气之品，其效果往往更佳。