案1：唐男，49岁，阵发性心前区刺痛5年，加重半年。

病人5年前出现心前区刺痛，同时伴乏力，汗出，持续5分钟，之后常反复发作，在医院确诊为冠心病心绞痛，口服消心痛等控制病情，近半年发作比以前频繁，且用药效果不明显，需要经常住院治疗，近日听说中药治疗效果好，于是来我门诊求治，病人体瘦高，平素脾气暴躁，亦常因发怒而诱发心绞痛，发时自觉胸闷刺痛，气短汗出，不敢活动，2便基本正常，只有时大便干，余无异常，舌红苔薄，脉弦涩。

诊断：冠心病 胸痹 气阴两虚 瘀血内阻

方药：黄芪50、仙鹤草70、白芍80、麦冬20、生地20、桑寄生30、瓜蒌40、石菖蒲15、丹参40、三七15、地龙30、益母草70、五味子20、远志10

上方连服半月，症状全部消失，至今5年，再未发作过，上个月遇到病人的妻子，还感慨的说：没吃药之前，几乎每个月都会打一次120，并住院一次，整天提心吊胆的，服药半月之后到现在，再未犯过一次，早知道中药这么好，何必先前遭那么多的罪呐。

病人是阴虚体质，肝火易亢，旺火灼血成瘀，阻于心络，故而刺痛，旺火又易耗伤气阴，使心之气阴两虚，故平息此旺火为治本之法，方中白芍，麦冬，生地，等滋心肝阴水以制亢奋之火，旺火势力锐减，则心血不再受其熏灼，从而杜绝了瘀血再生，另外，火灼之瘀血为干血，其性涩滞难祛，白芍等柔润之品可以使干血得润，从而易于祛除，与丹参，三七，地龙，益母草等活血药为伍，可使干血得滋得祛。黄芪，仙鹤草补心气，助血行，瓜蒌宽胸疏肝治胸闷，石菖蒲化痰浊开心窍以治标，五味子，远志养心安神。此病本虚标实，主要病因病机在阴虚与肝火，所以白芍，益母草剂量颇大，此谓针对病机治疗。

案2：李女，56，胸闷，心慌伴乏力12年，加重1年。

病人自述患冠心病12年，发时症状胸闷，心慌，易疲劳，动则气短，多方治疗，只能见其短期疗效，近一年逐渐加重，体力明显不如以前，动则气短，心悸很明显，下肢浮肿，口服利尿药后浮肿可消失，但乏力更显，后查为低血钾，她的治疗历程很坎坷，效果均不理想，最终失去信心，打算放弃治疗，后来其子慕名而带病人从外地来我处求治，病人的要求也很简单，只求减轻点痛苦即可，病人略胖，面色淡黄，口唇发紫，动则心悸，气短，胸闷，走路需搀扶，下肢肿，平素肢冷，纳差，便稀，舌暗淡，脉沉无力。

诊断：冠心病 2度心衰 胸痹 阳气不足 瘀血内停

方药：黄芪100、仙鹤草80、当归20、何首乌40、附子15、桂枝15、薤白15、半夏15、石菖蒲15、川芎15、三七15、丹参30、白术30、茯苓40、五味子20、远志10

服药10剂后，其子随同，但不用搀扶，自述有效，再进10剂后自己一人来诊，效比前显，继续服用10剂，患者感觉甚为良好，满意至极，并带来一人，乃另一位冠心病患者。上方加减调服共一个月，停药。

病人阳虚体质，肾阳不足，火不制水而水泛为痰，脾虚亦可内生痰湿，痰随气行，无处不到，停于心络，故而发病，痰阻于心，气血运行受阻，随至气滞血瘀，长年久病，多脏受累，最终导致气血阴阳俱虚，痰瘀痹阻胸阳之虚实夹杂病，方中黄芪，仙鹤草补气强心，推血运行，黄芪同时与白术，茯苓为伍以补脾，脾健则痰源得除，水湿得化，后天得充；黄芪与当归，何首乌同用则气血精同补，使它们相互化生，黄芪大补元气，何首乌大补肾精，当归大补心血，共筑身之本，何首乌养阴血，与附子，桂枝同用为阴中求阳，阳气得补则离空当照，阴霾消散，还可使心之阳气鼓动心血有力，使血周流全身，濡养全身（单纯补阳而不顾阴血易耗伤阴血，效果不会长久），薤白通胸阳散痰结，半夏，石菖蒲化痰浊，开心窍，川芎，三七，丹参行气血，五味子，远志养心安神定悸。此病因阳虚而病，治疗当补阳补虚为要，同时考虑周全，久病亦可得愈。

案3：李女，60，阵发性心前区痛伴心慌4年

病人4年前因家庭琐事而发愁，连续吸烟1盒，随即发生心前区痛伴气短，在当地医院做心电图等检查后被诊断为冠心病，曾口服丹参片等药，效果不持久，从那以后不定期发作，尤以吸烟后发作多见，医生建议病人戒烟，但病人一直未能成功，近一个月常感觉心悸，症状较以前严重，并且发作频繁，来求中药治疗，病人体瘦，善谈，自觉乏力，有时哮喘或有痰，心绞痛发作时有压迫感，并向后背放射，伴气短，自述每当吸烟必然症状出现，心悸几乎时刻存在，用过各种中药西药，均未获效，吸烟30年，平均一日一到二盒，有慢性支气管炎病史6年，舌暗红，脉涩。

诊断：冠心病？ 胸痹

个人考虑，病人以前的治疗基本准确，无效的原因在于吸烟，吸烟不仅可以导致冠心病的发生，更可以诱发心绞痛发作，所以治疗心病不如治疗烟瘾为好，于是开方：鱼腥草40、甘草20、蒲公英30、地龙30、白僵蚕20、石菖蒲15、杏仁10、五味子20、白芍60、黄芪60、川芎15、丹参30、葛根40、何首乌30、仙鹤草50

同时嘱咐病人减少吸烟次数，尽量不吸烟，5剂药后，心悸消失，心绞痛发作仅一次，平均2日一盒烟，继续服药，此后连服近一月，症状再未出现，体力明显恢复，停药时已经成功把烟戒掉。

吸烟日久，肺最受累，烟毒（焦油，尼古丁等）长期侵肺，使肺气壅滞，进而痰瘀互结并与烟毒结党，烟毒又有至瘾性，使病人依赖不舍，故而缠绵不愈，每当外感引触而发病见咳喘，咯痰，邪留日久必有肺气不足而肺卫不固，烟毒趁虚而入，并内侵于心，使心脏受损，加之肺气失宣，气血运行不畅，导致心络气滞血瘀，故而发病见心前区痛，心悸等，综上所述，烟毒为罪魁祸首，应除之而后快，方中鱼腥草，甘草，蒲公英清肺解毒，地龙入肺活血通络，白僵蚕清化顽痰，此几味药共同清除肺内胶结之邪毒，邪毒一除，烟瘾即除，同时地龙，白僵蚕又可化心络之痰瘀，黄芪补肺固表，补气强心，疗心肺之损，补元气之虚，川芎，丹参行气血，杏仁，五味子调肺气，杏仁宣肺之实，五味子敛肺之虚，同时五味子又能宁心安神定悸，吸烟引发心绞痛多因冠脉痉挛，故以白芍，甘草缓急解痉。

此病人要想获得满意疗效，可以说戒烟是唯一出路，以往治疗无效多因吸烟成瘾，所以在治疗疾病的时候，针对病因治疗很重要，此病例值得深思。

案4：杜女，74，阵发性心前区痛10余年，加重半月。

病人10年前因生气出现胸闷痛，在医院被诊为冠心病，间断口服消心痛等药，住院过3次，曾几次用中药治疗，大多有效，但停药即复发，甚至严重，观其中一处方，一派活血化瘀。近半月发作频繁，西药治疗已无效果，求中药缓解症状，病人体瘦，平素食少，易便秘，夜间多尿，每因疲劳或生气而引发心绞痛，发时心前区有紧缩感，疼痛向左肩放射，持续1到5分钟不等，自觉心跳呈持续性，舌暗，脉涩迟。

诊断：胸痹

方药：黄芪60、仙鹤草70、何首乌30、龟板20、鹿角20、肉苁蓉20、桑寄生30、五味子25、白术25、栝蒌20、薤白10、石菖蒲15、丹参30、川芎15、葛根40

共服药20剂，至今1年，未再发作过。

年老之人，阴精不足，阳气日渐低下，如夕阳之光，温而不炽，在下见多尿便秘，在中见食少纳差，在上见浊占清位，阻滞不通而胸痛，故用何首乌，龟板，鹿角，肉苁蓉等阴阳双补先天，黄芪，白术，仙鹤草等调补后天，五味子养心安神，共同疗其本虚，此谓固本为先。脾肾不足日久，必有痰瘀互结，心络不和故见胸痛，栝蒌，薤白，石菖蒲化痰，丹参，川芎，仙鹤草祛瘀，黄芪补元气推血行，葛根升清降浊，舒缓心脉。此为顾标于后。全方使肝脾肾健旺，痰化瘀除，络通气和，胸痹乃愈。

治疗此病我有几点体会，和大家分享一下：

1、凡年老有虚病人，我多以固本为先，顾标于后为主来治疗，所以全方以补法为主，如果见痰瘀为患，不顾年老体虚而轻视补法，势必远期疗效不显，又有可能因逐邪伤及正气而得不偿失，另外补法也并非只为补虚，也为祛邪，因为实邪多因虚而起。

2、选药不宜过寒过热过燥过腻，一旦过偏，容易伤阴损阳或加重痰瘀，比如痰湿盛用熟地补肾精不太适合。

3、心病不能只治其心，尤其久病，病机复杂，如心阳虚多源于元阳不足，痰浊多因脾虚而起，肝血不足，才使心之脉管失去濡养而受损硬化等等，治心应放开视野，五脏皆顾。

案5：陈女，56岁，发作性胸痛伴心悸1年，加重一周。

病人有高血压，高脂血症病史6年余，1年前反复胸痛发作，在医院做心电图，冠脉造影等，被确诊为冠心病心绞痛，住院半月后好转出院，此后每因过饱，劳累等诱发，发时心前区绞榨样疼痛，伴汗出，含服硝酸甘油可以缓解，近一周明显加重，发作频繁，同时出现乏力，食少，胸闷，心悸症状，求中药治疗，刻诊，病人体胖，唇紫，血压170/100，证见心悸，胸闷，咳嗽痰多，手足麻木，时头晕而浑浊，乏力纳差，二便调，舌暗淡苔白腻，脉滑细。

诊断：冠心病 胸痹

方药：瓜蒌30、薤白15、半夏15、三七粉5（吞）、全蝎粉5（吞）、川芎15、檀香10、石菖蒲15、葛根40、黄芪50、白术20、茯苓20

药后逐渐见效，共服10剂，发作次数明显减少，疼痛程度也减轻很多。

病人体胖，痰湿偏盛，停蓄心胸，心脉受阻，故发胸痹，痰浊瘀血等阴邪性质粘滞，阻滞血行，故手足麻木，头晕浑浊，痰饮阻中碍脾，故见食少乏力，痰瘀阻于心络，心络受损而虚，故见心悸，气短，舌脉为痰浊壅盛之象。方中瓜蒌薤白半夏汤化痰通阳宣痹，三七，全蝎，川芎活血通心络，川芎，檀香行心胸气滞，使气行而血行，痰化，湿除，石菖蒲化浊醒神开窍，葛根升清降浊，使心脑纯净。痰湿碍脾可致脾虚不运，脾虚不运又加重痰湿壅盛，故用黄芪，白术，茯苓补气健脾化湿，断其恶性循环。当气血得畅，痰瘀得除，心脉得通，胸痛自然缓解。

此病例与前一例恰恰相反，治法是祛邪为主，补虚为次，痰湿壅盛为实，碍脾导致后来的食少纳差等脾虚症状，痰瘀阻滞心络，损心而导致心虚见心悸气短，虽然此病人也有正虚的表现，但此虚为邪实而起，故重用祛邪，实邪渐消才有利于正虚渐复。扶正与祛邪在治疗此病时多数同时运用，然而在临床，孰轻孰重就要看病人的具体情况而定了。

1、体胖痰湿盛病人之胸痹，多数有高脂血症，我的主要方剂是瓜蒌薤白半夏汤合四君子加减。

2、对顽固性心绞痛，我会选加檀香芳香开心窍，全蝎解痉通心络，以求速效。

3、浊阴之邪为病，上扰可见头晕头痛，血压高，停胸可见胸闷心悸，心绞痛，针对浊阴，我喜用石菖蒲豁痰化浊，葛根升清降浊，以清化心脑。