本方为治疗胸痹痰饮雍盛的主方。见胸闷不能平卧，心胸部疼痛牵引至后背，喘息咳唾，呼吸短气，苔白腻，脉沉滑。方用瓜蒌豁痰下气，畅膈宽胸，薤白通阳散结，半夏燥湿化痰，白酒通阳以行药势。现代用治冠心病心绞痛、支气管炎，慢性阻塞性肺病，胸部软组织损伤，渗出性胸膜炎，心包炎等疾病。

案79、悬饮（渗出性胸膜炎）

患者李某，女，76岁，卢氏县朱阳关镇人，2012年2月10日诊。

因咳嗽、呼吸困难，不能平卧，伴双下肢水肿一周，五里川医院X线胸透报告“右侧胸腔自第二肋以下大量积液”，经穿刺抽水、抗炎等综合治疗半个月，病情不见缓解，考虑患者高龄体弱，胸水病因不明，建议转大医院治疗，患者家属邀余往诊。

刻诊：诊脉浮弦微数，舌淡苔薄白，心悸胸闷，口唇微绀，微寒低热（体温37.5度），肢节微痛，胁痛口苦，大便微溏，咳嗽痰白而粘，胸闷，呼吸困难，不能平卧，尿少，双下肢呈指陷性水肿。

诊断：

1、悬饮（右侧渗出性胸膜炎-大量胸腔积液）；

2、胸痹（冠心病—心肌供血不足伴心功能不全）。

辩证：太阳少阳合病兼胸阳不振，饮留胸胁。

治宜：解表达邪兼活血行气、振荡胸阳而化饮。

方选：柴胡桂枝汤、瓜蒌薤白半夏汤、丹参饮、千金苇茎汤、五苓散、葶苈大枣泻肺汤化裁。

中药：柴胡15g，黄芩12g，党参18g，炙甘草10g，半夏12g，桂枝15g，白芍15g,，生姜15g，葶苈子（包煎）20g，葎草60g，全瓜蒌30g，薤白15g，丹参30g，檀香15g，砂仁（后下）8g，降香15g，桃仁12g，苇茎30g，杏仁15g，生苡仁30g，冬瓜仁40g，山药60g，猪苓15g，茯苓30g，泽泻12g。

水煎服，3剂。

西药：复方丹参滴丸2瓶。10粒，3次/日。

卡拖普利12.5mg， 3次/日。

硝本地平5mg， 3次/日。

消心痛10mg， 3次/日。

安体舒痛7mg， 3次/日。上药连用10天。

二诊：上药间断服完，患者感发热已退，呼吸顺畅，食欲大增，精神好转，尿量增加，双下肢水肿全消。昨摄胸片，胸水平第五肋间。此外感已除，药已中病，稍事化裁，击鼓再进。

柴胡15g，太子参20g，炙甘草10g，半夏12g，桂枝15g，白芍15g，生姜15g，葶苈子（包煎）30g，葎草60g，大枣7个，全瓜蒌30g，薤白15g，丹参30g，檀香15g，砂仁（后下）8g，桃仁10g，苇茎30g，杏仁12g，生苡仁30g，冬瓜仁40g，山药60g，猪苓15g，茯苓30g，附子10g。水煎服，5剂。

西药同上。

半月后随访，患者胸水全部吸收，并到户外活动。

按：此例渗出性胸膜炎的致病之因与感冒有关，原经治医生只注意对本病的治疗，而忽略了感冒为导致本病之因，虽经多次穿刺抽水，但胸水旋抽旋起，致令医者束手。笔者认为：任何重病，凡夹有感冒者，均可使原病加重或缠绵难愈，甚至导致死亡。治之当先解表后治里或表里同治，勿犯仲师“表解者，乃可攻之”之戒。本案用柴胡桂枝汤以解太少合病之表；瓜蒌薤白半夏汤振胸阳，宽胸膈而化饮邪；丹参饮行气活血，气行则水行；千金苇茎汤、葶苈大枣泻肺汤清肺化痰排饮；更合五苓散温阳化气行水；西药以改善心肌供血以纠正心衰。由于药合证机，故投药八剂而获胸水吸收，临床症状得以缓解之效果。此时若能继续健运中州以杜水饮之源，益（肺）气固表以绝感冒之根，补肾壮阳以固先天之本，则病愈有望矣。

案80、悬饮（结核性渗出性胸膜炎包括积液）

金某，男，39岁，西峡县二中教师。2013年5月15日诊。

患左侧结核性渗出性胸膜炎，在河南省胸科医院住院2个月，经抗痨化疗、胸穿抽水等治疗后胸水吸收好转，只留部分包裹性积液，因不便穿刺抽水，遂带药回本县，住入协和医院继续输液抗结核药和纤溶酶，同时配合中药（药不祥）治疗，10天后X线复查，胸水增多，积液面积增大（4.7cm*3.2cm。），患者很紧张，特来本所求诊。

刻诊：患者体型瘦高，精神很好，饮食体力尚可，自诉除微感乏力外，余无不适感。查其脉弦滑，舌质暗红而胖，苔薄腻。

诊断：悬饮证。

辩证：胸阳不振，水饮内停。

治宜《金匮要略》瓜蒌三方合丹参饮、千金苇茎汤温振胸阳，活血化饮以治本，控涎丹峻逐水饮以治标。

1、醋甘遂10g，醋大戟10g，炒白芥子10g。上药碾粉装入0号胶囊，每粒约含药粉0.3克，每次5粒，1次/隔日，清晨空腹淡姜汤送服。

2、全瓜蒌（捣碎）30g，薤白15g，半夏15g，桂枝15g，丹参30g，檀香15g，砂仁12g，桃仁15g，生苡米40g，冬瓜仁（捣碎）50g，车前子(包煎)30g，炒葶苈子(包煎)30g。白酒200ml及水1000ml煎服。5剂。

22日二诊：上药用后大便正常，未见腹泻，电话告其每次胶囊服10粒，隔日1次，中药煎剂继服8剂。

30日三诊：昨日作CT示，胸水极少（0.3cm*0.17cm），托人将原方再取7剂用完后复诊。

6月9日四诊：上药用完，昨日经CT及B超检查，胸水全部吸收，只留胸膜增厚，患者诉活动后稍感乏力，视其微有倦容，诊其脉弦滑无力，舌质暗红，苔黄腻。此久病耗气，气虚血瘀，湿热嵇留。方选玉屏风散合本所胸膜粘连松解方继续治疗胸膜增厚。

按：结核性渗出性胸膜炎，属中医之“悬饮”证。《金匮要略》说：“病悬饮者，十枣汤主之”。但临床上用十枣汤必是形、证具实的患者，且有“表解者，乃可攻之”之诫，故临床上用十枣汤治悬饮证的病例并不多见。李可老中医认为，治水饮停聚为患，“不论表里内外各部，皆从调燮三焦气化入手。视其表里、虚实、寒热之不同，皆当先表后里，或以小青龙汤解表化饮，或以人参败毒散益气解表，先开肺闭，以通水道。中阳不运者，益气健脾化湿。下焦阳虚者，以桂附蒸动之。调整体以治局部，勿因局部而害整体，则不专治水而水病自愈”。 [31]本例渗出性胸膜炎，病机为胸阳不振，水饮停聚胸胁，阴乘阳位，阻塞气机。方选瓜蒌三方（瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤）合丹参饮，振胸阳，活气血，化饮邪；苇茎汤、葶苈子化痰排饮；更配以控涎丹峻逐饮邪。如此则标本兼治，用药20剂而达胸水全部吸收之捷效。