宁艳哲 任毅 张勇 邹忆怀
北京中医药大学东直门医院神经内科
摘要：邹忆怀教授认为偏头痛的基本病因病机是虚实夹杂,以实为主。临床上将偏头痛分为肝风挟瘀证和寒凝血瘀证进行辨证论治,并根据兼夹症的不同进行药物的加减化裁,临床取得了较好的疗效。
关键词：偏头痛;中医药辨治;经验;
偏头痛是一种周期性发作的神经-血管功能障碍引起的头痛, 具有病程长、间歇性反复发作, 缠绵难愈的特点。偏头痛的发作直接影响了人们的工作和生活质量, WHO已将其与四肢瘫痪、精神障碍、痴呆列为最严重的慢性功能障碍性疾病。神经影像学研究结果已经证实偏头痛患者的脑内存在众多的结构和功能的异常变化, 因此应该归属到中枢神经系统疾病的范畴, 而不能再归为血管神经类疾病的范畴。目前西医对于偏头痛的治疗, 主要在发作期应用解热镇痛剂来缓解疼痛, 在缓解期给予钙离子拮抗剂、抗抑郁药、抗癫痫药以及β受体阻滞剂等, 达到减少发作频率、减轻头痛程度、提高生活质量的目标。这些药物虽然有效, 但均具有不同程度的不良反应, 间接加剧了偏头痛的发作。
中医学对偏头痛的认识历史悠久, 根据其临床症状将其归为“头风”“头痛”的范畴。隋代《诸病源候论》记载“饱食仰卧之, 成气病头风”则首次提出了“头风”之名。该病的病因、病机在古典医籍中有较多的描述。《灵枢·厥病篇》曰:“头半寒痛, 先取手少阳、阳明, 后取足少阳、阳明”, 指出偏头痛发病偏侧的临床特点。《素问·风论篇》曰:“风气循风府而上, 则为脑风。”表明风为该病的重要致病因素。《素问·五脏生成篇》曰:“头痛巅疾, 下虚上实, 过在足少阴、巨阳, 甚则入骨。”提示下虚上实的基本病机及相关的循行经络。当代医家认为偏头痛的病因病机复杂, 涉及肝、脾、肾等脏腑以及风、火、痰、瘀、虚等诸多致病因素。王永炎院士在20世纪80年代提出偏头痛属肝风挟痰瘀上扰清窍较多, 认为病脏在肝, 血瘀为“静因”, 风邪为“动因”, 一动一静构成了偏头痛反复发作的临床特点。邹忆怀教授在继承王永炎院士诊治偏头痛的学术思想基础之上, 又提出除了肝风挟瘀证外寒凝血瘀证在临床也较多见, 认为病脏除了责之在肝外脾胃也难逃干系。邹教授认为头风病多为外感六淫或内伤诸疾导致气血逆乱, 瘀阻经脉, 脑失所养所致, 其基本病因病机是虚实夹杂, 以实为主, 风、痰湿、血瘀、气郁、火热是构成该病病机错综复杂、临床症状多祥的重要因素。
在临床上邹教授将偏头痛分为肝风挟瘀证和寒凝血瘀证两型, 依据证型辨证施治, 并根据兼夹症的不同进行药物的加减化裁。临床特点:头痛或左或右, 反复发作, 疼痛剧烈, 持续数小时至数日, 或恶心、呕吐、眩晕, 舌质黯红或紫黯, 或舌上有瘀斑、瘀点, 苔薄白, 脉弦。方药:川芎定痛饮加减。该方乃王永炎院士的经验方, 主要组成为川芎、川萆薢、川牛膝、钩藤、菊花、白蒺藜、生薏苡仁、白豆蔻、白芷、半夏、赤芍等。方中川芎为血中气药, 既可活血止痛, 又能祛风, 合理配伍可用于各类头痛。配以赤芍、川牛膝更增强了通经活血行气止痛之力, 且血行则风自灭。菊花、钩藤、白蒺藜之凉散, 既可清散风热, 又可凉肝、疏解郁热。白豆蔻、半夏醒脾燥湿化痰, 配以白芷之辛温操湿, 更助化湿祛痰之力。邹教授在临证中根据伴随症状加减, 若伴头晕者, 常加入天麻、生石决明, 加重平肝潜阳之力;若发作疼痛剧烈且血瘀之象较重者, 常加入桃仁、红花、延胡索等, 加重活血化瘀之力;若头目昏沉、四肢困重者, 常加入荷叶、佩兰, 以助醒脾化湿之功。临床特点:头痛如刺, 经久不愈, 固定不移, 畏寒肢冷, 恶心、呕吐清水痰涎, 舌质紫黯, 或有瘀斑、瘀点, 苔薄白, 脉沉细或细涩。方药:吴茱萸汤加减方, 该方在《辨证录》救破汤的基础上制成, 主要组成为川芎、白芷、吴茱萸、薄荷等。本方以川芎为主药, 取其辛温升散之性, 活血行气、祛风止痛, 配伍薄荷和白芷, 不仅助川芎活血行气, 止痛温经, 又可以防止其升散太过。吴茱萸入肝、脾、肾、胃经, 有散寒止痛, 降逆止呕之功, 为佐药。薄荷味辛性凉, 与温性药相伍, 既可增加川芎、白芷的上行止痛通络之效, 又可防其太过于温燥伤阴。若恶心呕吐较重时, 加入生姜、桂枝, 以增平冲降逆之功;若伴焦虑、失眠时, 加入合欢皮、川楝子以达除烦安眠之功。经邹忆怀教授主持的国家“十一五”科技支撑计划课题, 前瞻性、多中心、中央随机、双盲、安慰剂对照的临床试验验证, 川芎定痛饮和吴茱萸汤加减方对减少偏头痛的头痛发作次数、天数及缓解头痛程度上有较好的治疗作用, 有效率达87.5%, 并在疗程结束后有一定的预防作用;另外还发现该方在改善头痛发作情况的同时, 对其伴随症状、生活质量及睡眠情况也有一定的改善。目前已被纳入中医药干预偏头痛的相关指南, 并完成了在基层医院推广应用。
石某, 男, 50岁, 既往体健。2014年5月7日因“左侧头痛反复发作10余年, 加重7天”来诊。10年前无明显诱因出现头痛, 疼痛部位在左侧眶上、后枕部, 呈胀痛, 有搏动感, 疼痛能忍受未服用止痛剂, 每月发作3~5次, 每次持续约半小时, 未伴恶心、呕吐, 未予系统诊治。7天前头痛程度加重, 7天内发作2次, 每次持续约半小时, 伴有眩晕发作。查头颅MRI平扫:未见异常。来诊症见:头痛频作, 睡眠不安, 易醒, 纳可, 二便调。舌质黯, 苔薄白, 边有齿痕, 右脉沉弦, 左脉沉弦滑。邹教授予以西医诊断:无先兆型偏头痛;中医诊断:头风病肝风挟瘀证。治以平肝熄风, 化痰通络, 方用川芎定痛饮加减。药用:川芎10 g, 川牛膝10 g, 川萆薢10 g, 怀菊花10 g, 钩藤 (后下) 10 g, 白蒺藜10 g, 生薏苡仁15 g, 砂仁 (打碎) 10 g, 法半夏10 g, 黄芩10 g, 知母10 g, 防风10 g, 夏枯草10 g, 桑叶10g, 桃仁10 g, 茯苓10 g, 木瓜15 g, 葛根10 g。服药7剂, 患者每周内头痛发作1次, 程度较前缓解, 睡眠好转, 余症、舌脉同前。中药于前方加入怀山药15 g, 柴胡6 g, 赤芍15 g, 天麻10 g以健脾调肝。服药2周后, 患者来诊, 诉近两周头痛未再发作, 但偶有头部昏沉不适, 舌脉同前。中药于前方去知母, 加当归15 g, 丹参10 g, 郁金10 g加重活血通络的力量。服药两周后复诊诉两周头痛、眩晕未再发作, 睡眠得到改善, 遂停服中药。[1]李方,全亚萍,陈园桃.偏头痛中医内治法辑要[J].吉林中医药,2012,32(01):40-42.DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2012.01.020.[2]付彩红,曹克刚,赵建军,龚海洋,张树泉,林安基,董梦久,杨文明,李涛,邹忆怀.中药辨证治疗偏头痛的安慰剂对照研究[J].中华中医药杂志,2014,29(05):1444-1447.[3]刘宏伟,张勇,付彩红,曹克刚,邹忆怀.川芎定痛饮对偏头痛肝风挟瘀证伴随症状影响的随机对照研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2014,12(01):10-12.[4]慎宰莹,付彩红,刘宏伟,曹克刚,邹忆怀.川芎定痛饮对偏头痛肝风夹瘀证生活质量影响的随机对照研究[J].北京中医药大学学报(中医临床版),2013,20(02):31-34.[5]张勇,付彩红,刘宏伟,邹忆怀.川芎定痛饮对肝风挟瘀证偏头痛患者睡眠质量影响的随机对照研究[J].吉林中医药,2013,33(09):904-906+910.DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2013.09.016.[6]任毅,张勇,谢春荣,徐寅平,李长聪,邹忆怀.偏头痛基层医生中医辨治规范推广验证研究[J].吉林中医药,2013,33(11):1122-1124.DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2013.11.015.
