新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）具有发病迅速、传染性强、传播速度快、易感人群广等特点，属于中医学“疫病”范畴，且至今尚无特效药。中西医学均在积极探寻实践有效的治疗方案，其中中医药诊疗方案也在不断更新，其鲜活和富有创造力的实践，引发了我们对现代新发疫病病机特点和理法方药的重新思考。本文着重从李杲学术思想出发，探讨以脾虚立论防治新冠肺炎的理论依据，以此进一步明析外感与内伤病证之间的辨证关系。

1、病邪的传变与病机特点

1.1“湿浊毒邪”致病与病位问题

据国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》，新冠肺炎临床主要表现为发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等消化道症状。

1.1.1多腻苔红舌

流行病学发现此次疫病以腻苔、红舌居多，如余思邈等观察40例新冠肺炎患者的症状、体征，结果发现舌质红者40例（100%），苔白腻者27例（67.5%），苔黄腻者8例（20.0%）。并指出舌红少苔多见于疾病早期病程较短者（1～2d），症状多轻微；伴随病程进展（病程≥3d），部分患者舌苔逐渐增多，表现为厚腻苔，特征性表现为咳嗽、发热。

杨华升等通过分析北京佑安医院收治的27例新冠肺炎病例，发现舌红15例（55.56%），舌暗红9例（33.33%）；舌苔腻27例（100%），其中舌苔黄腻17例（62.96%）。

1.1.2热势不张

从症状分析，此次疫病发热很有特点。在余思邈等观察的40例患者中，发热27例（67.5%），其中低热（37.3～38.0℃）18例（45.0%）、中等热（38.1～39.0℃）8例（20.0%）、高热（39.1～41.0℃）1例（2.5%），可见以低热、中等热为主，热势不张，多为湿邪所扼。

咽干、口渴则属湿气弥漫、阻塞津液上承所致，如薛生白《湿热病篇》第十二条所云：“舌遍体白，口渴，湿滞阳明……此湿邪极盛之候。口渴乃液不上升，非有热也。”鼻塞、流涕为邪犯肺卫，乏力、腹泻多为脾湿渗泄。由此可见，湿浊毒邪贯穿新冠肺炎始终。

1.1.3寒热有异

对于湿邪兼夹寒邪与热邪何者为主目前的认识尚不一致，与观察病例的数量、病程、地域、体质不无关系，故而《新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案》试行第五、第六版辨证分型中初期分别有寒湿郁肺、湿热蕴肺等证型，湿浊毒邪或与寒合，或与热合，或导致寒湿冰伏热邪，或为湿热胶结不解而发病。

1.1.4病及脾胃

从新冠肺炎病位与传变分析，病毒首先犯肺，但易传脾胃，或深达膜原。吴又可《瘟疫论》中提出疫戾之气侵犯人体表里的“九传”之说，可见影响瘟疫传变的因素极为复杂，不能机械套用六经、卫气营血或三焦传变理论，毕竟每次大疫发生情况各异，更何况是细菌抑或病毒致病又有明显不同。李杲又强调“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不行”（《脾胃论●脾胃盛衰论》），故而脾胃虚弱又可成为病情转为危重的关键因素之一。

2、从内伤热中分析外感病证邪正关系

《灵枢●岁露论》言：“冬至之日，太一立于叶蛰之宫，其至也，天必应之以风雨者矣。风雨从南方来，为虚风，贼伤人者也……其以昼至者，万民懈惰而皆中于虚风，故万民多病。”故凡与节令所应方位完全相反的虚风出现，人体均可能因不适应而发病，提示防控疫毒应重正气。尽管李杲在《内外伤辨惑论》讲的是“内伤热中证”，也明确提出了其临床表现与外感六淫之邪相类似，但时人多不能鉴别，导致误治。可见，邪气与饮食、劳倦，加之心理压力均可导致内伤而摧毁正气。

新冠病毒能诱发严重的炎症风暴，尤其是危重病死患者多有基础疾病，因此我们不能囿于伤寒与温病学派已有论断，既要抓住疫病流行的基本病机特点，又需与内伤疾病紧密联系考虑，强调综合互参。

3、脾虚湿盛、肺热气伤为关键病机

2019年为己亥年，按照《内经》五运六气的推算，中运为土运不及，病本于脾。如周铭心指出：“己亥之岁，岁运少宫，土运不及，厥阴风木司天，少阳相火在泉。风木克土，司天克运，所谓天刑也，故土运失政。”文中还指出好发病之人，多为肺脾气虚湿盛体质，脾虚则易生湿。《素问●经脉别论篇第二十一》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”水饮运化的第一步首先是脾胃的受纳和输布，即对水饮的运化，第二步才是将经过运化的津液上输肺脏。若脾胃虚弱，造成水饮运化障碍，则反酿生湿浊。

因少阳相火在泉，冬行夏令，冬本寒燥，现气温较高，则火、湿（夏季湿热最盛）反现，加之脾胃虚弱，内外相引，产生“疫病”。如李杲在《内外伤辨惑论●饮食劳倦论》中指出：“脾胃一虚，肺气先绝，故用黄芪以益皮毛而闭腠理。”土不生金，故脾虚湿盛最易产生肺病。

同时，既有脾胃虚弱，还需考虑阴火因素。《脾胃论●饮食劳倦所伤始为热中论》载：“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也……火与元气不两立，一胜则一负……故脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒，而生寒热。”此处的关键有两点：一者，脾胃虚弱，则阴火亢盛，继而加重脾胃气虚，形成恶性循环，元气不足则卫气不能固护体表，易被外邪侵袭，即易“生寒热”；二者，五行中火克金，阴火（心火）亢盛必然克犯肺金（气高而喘，身热而烦），肺为娇脏，易出现肺气亏耗的病理状态，更易被邪气所侵犯。浊毒猖獗内外，闭阻肺窍，继而阻碍肺脾清阳运化，耗伤五脏真气，最终百脉不朝，气血不继，脉络瘀塞，危象立现。

4、证治重在补中运脾、升阳解毒

4.1重视胃气，祛邪扶正不可偏废

此次新冠肺炎发病规律尚未完全研究清楚，但不少患者会突然由轻型直接转化成重型甚至危重型，应考虑中气不守所致，其与明清温病学家强调固护胃气相一致。

《素问●五常政大论》曰：“根于中者，命曰神机，神去则机息。”中焦脾胃产生后天气血，血藏神。若脾胃亏虚，血弱气尽，邪气因入，气血逆乱，则神去人亡。张仲景继承《内经》思想，其在《伤寒论●辨太阳病脉证并治法上》中有云：“若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”意即当外邪不解，向里传变，可通过针刺足阳明振奋胃气，使正气抗邪有力而预防传经（传变）。

李杲提炼了张仲景思想，指出“甲己化土，此仲景之妙法也”（《脾胃论●脾胃盛衰论》），并以辛甘温法治疗脾胃亏虚等内伤基础上的外感病。《脾胃论》序言中记载当时患者普遍“朝饥暮饱，起居不时，寒温失所，胃气亏之久”，又“饱食大过”，方才“感而伤人”。依据五运六气理论，新冠肺炎发病之时正值人体脾胃之正气不旺状态，而年终岁末工作繁忙，又加聚餐应酬较多，易出现暴饮暴食或作息不常，脾气再损而易受“客气”侵袭，故一旦发病，李杲《脾胃论》中理法当可适之。

吴又可在临证时亦非常推崇补益中气、扶正抗邪。

《温疫论●上卷●用参宜忌有前利后害之不同属性》道：“凡人参所忌者里证耳，邪在表里半表半里者，投之不妨……半表半里者，如久疟挟虚，用补中益气，不但无碍，而且得效。”由此可见，不单是寒疫，温疫中用人参补益中气不仅不会碍邪，还可祛邪，应早用于表证、半表半里证之时。

4.2补中益气，扶正托毒更倚参芪

治疗疫病首重祛邪，但药味的选择应更重视既能走表祛邪，又可激发与匡扶正气、解毒化瘀之品。如人参、黄芪等甘温补益之品在此疫中应予突出，其虽碍邪，有“闭门留寇”之嫌，但此疫毒烈，虚邪伤正较一般感受内外湿邪更烈，此时应及时扶正托毒，方可鼓振脾气、反利去浊。在外感病急发之时，将补中气当作“主动的攻邪”，人参败毒散、白虎加人参汤、桂枝加人参汤、再造散皆为如此用法。

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》中针对危重型的方剂中加入人参，以补中扶正、托邪外出。李杲处方中最有名的补中益气汤不仅“调补内伤”，更可主动抗邪。方中人参、黄芪、炙甘草补中益气、升阳固表、托邪气外出，其中生黄芪又主“痈疽，久败疮，排脓”（《神农本草经》）；辅以升麻、柴胡升发清阳，体现出“重明木郁则达之理”和“说病形有余不足当补当泻之理”。前人所谓“益体损用、并行不悖”的道理即在于此，亦与《素问●至真要大论》“必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平”的原则相应，当“先以五行寒暑温凉湿，酸咸甘辛苦相胜为法”，解毒辟秽、匡扶正气，方可达到姜春华先生倡导的“截断扭转”之奇效。

结合新冠肺炎死亡病例尸体解剖，最新指南指出，其病理改变以肺脏和免疫系统损害为主，“炎症风暴”效应明显———即在受到严重感染打击后，机体可能开始处于一种免疫激活状态，而随病情进一步发展，则可能进入免疫抑制状态，促炎介质和抗炎介质失去平衡，产生一系列的连锁反应或瀑布效应。由此可知，免疫调节是关键治疗方法。

现代研究表明，人参皂苷中有人参皂苷Rg5和人参二醇组皂苷（PDS），前者可通过下调炎性介质减少急性肺损伤时的肺水肿，减轻损伤程度［10］；后者可通过提高超氧化物歧化酶（SOD）活力，增加自由基的清除，抑制脂多糖（LPS）激活的NF-κB信号通路，减少炎症因子及其对脑组织的损伤；还可通过抑制肾脏一氧化氮合酶（iNOS）表达，减少NO产生与释放逆转急性肾损伤。黄芪主要成分黄芪多糖（APS）可提高体液免疫和细胞免疫，活化B细胞和巨噬细胞，刺激自然杀伤（NK）细胞增殖，增强树突状细胞功能，并对细胞因子有一定的调节作用。在体外实验中，黄芪多糖及黄芪甲苷可通过抑制NF-κB通路、降低炎症因子水平，进而改善肝细胞损伤。故而以人参、黄芪为代表的益气扶正药有调节免疫、逆转病势、托毒祛邪的作用。

以上研究在临床一线也得到印证。上海中医药大学附属龙华医院国家中医医疗队专家方邦江教授等在武汉抗击疫情一线的工作中，以“截断扭转”为主要思路处方用药，70%的患者服药后出现明显好转，余者亦处于逐渐恢复的平台期。

4.3辛开苦降、寒温补通协同并用

4.3.1升清降浊，重视辛味达邪之品

《素问●六微旨大论》云：“升降息则气立孤危……非升降，则无以生长化收藏。”指出升降有序是脾胃生化的充分条件。《脾胃论●脾胃胜衰论》曰：“不当于五脏中用药法治之，当从脏气法时论中升降浮沉补泻法用药耳。”李杲调理升降善用“风药”，因其具有升提清阳之能，其在《医学发明》中谓：“坤元一正之土，虽主生长，阴静阳躁，禀乎少阳元气乃能生育。”少阳元气即“甲胆”之气。《兰室秘藏●脾胃虚损论》载：“人之饮食入胃，营气上行，即少阳甲胆之气也。”《素问●藏气法时论》载：“肝主春，足厥阴少阳主治……肝欲散，用辛补之，酸泻之。”诸辛药皆有升发清阳、健脾助运之功，清阳一升，则湿气得化。

同时，《脾胃论》常选用既辛开升阳又可达邪解毒之药物。如柴胡主“去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”。《神农本草经》载升麻“解百毒，辟温疫、瘴邪、蛊毒”。《伤寒论》357条有“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，吐脓血，泻利不止，为难治。麻黄升麻汤主之”的记载。此处升麻亦为清热解毒要药。故诸辛药皆有升发清阳、健脾助运之功，针对此次疫病则还可选用槟榔、厚朴、草果、羌活、独活等。

4.3.2兼清湿热，佐以甘（苦）寒

李杲认为脾胃不足产生的阴火乃心与小肠之火，可表现为湿热之邪。《脾胃论●脾胃胜衰论》曰：“至而不至者，谓从后来者为虚邪，心与小肠来乘脾胃也……盖心主火，小肠主热，火热来乘土位，乃湿热相合，故烦躁闷乱也。”心火必克肺金（五行中火克金），故“阴火病”患者可因外感六淫客气与“少阳相火”内外相引而发病。

人参、黄芪等甘温之品治脾胃亏虚之本，升麻、葛根升提清气，黄柏、黄连、生地黄等苦寒、甘苦寒之品治湿热之标。如《内外伤辨惑论●饮食劳倦论》曰：“以黄连之苦寒，去心烦，除湿热为君。以甘草、生地黄之甘寒，泻火补气，滋生阴血为臣。”亦可仿清暑益气汤法，少佐酸甘微寒之品。《脾胃论●暑伤胃气论》云：“时当长夏，湿热大胜，蒸蒸而炽……以五味子、麦门冬酸甘微寒，救天暑之伤庚金为佐也。”

需要注意的是，甘（苦）寒清热之品切不可独用，最好经火、酒二制，否则必伤胃气。诚如《脾胃论●脾胃盛衰论》所言：“今所立方中，有辛甘温药者，非独用也；复有甘苦大寒之剂，亦非独用也……泻阴火以诸风药，升发阳气以滋肝胆之用，是令阳气生，上出于阴分，末用辛甘温药接其升药，使大发散于阳分。”当然，针对此次新冠肺炎有较多干咳症状的特点，可选用金银花、连翘、竹叶、芦根、北沙参等清肺热之品。

4.3.3运脾为要，苦温燥湿

“脾健不在补，贵在运”。运脾之要，苦温燥湿。因补药多属甘味，如黄芪、党参、炙甘草之属，而“甘者令人中满”，即有妨碍脾胃运化之嫌，故不可见虚即投。况且补药仅有一时之功，脾胃健运才为长久之计，恢复脾胃生理的运化职能，气血津液自能生生不息。此次疫病专家推荐选用的达原饮及槟榔、厚朴、草果、羌活、独活之品，亦具运化调达之意。另多配苍术，可谓一药两用，健脾燥湿，还兼有解表之功。颜德馨教授认为苍术为运脾燥湿要药，气雄味厚，上升下降，走而不守。运脾而宣饮化痰，燥湿而化浊涤秽，胜四时不正之邪气，驱全身多余之湿浊。

李杲在《内外伤辨惑论》中明确指出外感六淫之邪与内伤杂病相类似，但时人多不能鉴别而导致误治；其治法方药可圈可点，在如今的疫情之际仍可发挥其独到之处。