吴某 女 65岁，患者以“发现四肢面部红斑3月余，加重伴下唇溃疡1月余”于2019年11月7日入院，患者3月前无明显诱因出现四肢红斑，少许鳞屑，瘙痒，未治疗，后红斑蔓延至面部口唇，在神湾医院治疗后未见明显好转，症状加重，出现口腔糜烂，溃疡，进食疼痛剧烈，只能以粥裹腹，双肩关节疼痛，兼有头痛、胸闷心悸，平素容易饥饿，无恶寒发热，无畏寒，无自汗盗汗，渴喜热饮，无胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，眠差，小便正常，大便干，近期体重减轻，体查：36.5℃ P:62次/分R：20次/分 BP：126/74mmHg，专科体查：四肢紫红斑，红斑中间有萎缩及色素减退，红斑边界清晰，下唇溃烂，上有黑痂，口腔多发散在浅白色溃疡面。舌红绛，苔薄黄，脉细。患者既往支气管哮喘病史，间断服用药物治疗，入院诊断：中医诊断：阴阳毒—热毒血瘀，西医诊断：系统性红斑狼疮？扁平苔癣？入院完善检查，查胃肠镜提示有大肠黑变病，直肠炎、慢性胃炎，CT提示双肺部结节，多发肝囊肿，胆囊结石，右肾低密度灶。入院后行皮肤病理活检提示：扁平苔癣。入院后观其人业农事，勤家务，虽近日饮粥居多，但体质健壮，无畏寒，渴喜热饮数10年来一贯使然，未有阳虚之象，且皮疹紫红丘疹，舌红绛，苔薄黄，考虑其为热毒血瘀，给予凉血解毒，活血祛瘀，组方以犀角地黄汤加减：

水牛角30g 生地30g 牡丹皮30g 大青叶10g 白芍10g 紫草10g 侧柏叶10g 甘草10g 板蓝根10g 大黄10g

以水800ml煎至200ml，饭后温服，日服一剂，共6剂。

用药6剂后患者四肢、面部皮疹紫红少许暗淡，口唇、口腔仍有溃疡，进食仍有疼痛，纳差、眠差，小便正常，大便烂1-2次/天。舌红、苔薄黄，脉弦细，患者现进食疼痛，为此烦恼甚多，宜解决主要矛盾，治疗口腔溃疡，宜宣上焦，清中焦。给予麻黄连翘赤小豆汤加减+清胃散加减：麻黄 10g 连翘 10g 赤小豆 10g 生石膏15g 升麻10g 生地15g 当归10g 赤芍 10g 黄连5g 牡丹皮15g 上方以水800ml煎至200ml，饭后温服，日服一剂，共11剂 用药11剂后患者口腔溃疡已无，口唇糜烂消失，四肢面部少许暗紫色丘疹，考虑病程日久，以犀角地黄汤加减善后给予2019年11月27日出院。出院后患者于2020年1月20日门诊复诊，诉口唇处少许溃疡，口腔未见明显溃疡疼痛，诉乏力，容易劳累，四肢无力，腰痛，纳眠可。二便正常，舌红、苔薄黄，脉弦细，给予半夏泻心汤联合清胃散加减：

法夏10g 黄连5g 干姜5g 炙甘草5g 熟党参30g 牡丹皮15g 升麻15g 生石膏30g 狗脊15g 牛大力15g

上方以水800ml煎至200ml，饭后温服，日服一剂，共5剂。

回访患者儿子微信诉口腔溃疡消失，乏力腰痛间缓解，纳眠可。患者于2020年6月4日再次复诊，诉近两周来口唇溃疡复发，口腔无溃疡，手指末端暗紫色，自觉冰冷感，纳眠可。小便正常，大便干结，舌红、苔薄黄，脉弦细。给予当归四逆汤合加减：

当归10g 柴胡10g 白芍10g 桂枝10g 细辛10g 通草10g 黑枣10g 桃仁10g

上方以水800ml煎至200ml，饭后温服，日服一剂，共6剂 服药后回访患者儿子患者四肢末端冰冷感消失，暗紫色转肤色。口唇溃疡已结痂。大便通畅。

按语

扁平苔藓属于中医“紫癜风 口蕈”的范畴，属于皮肤科与口腔科交叉范畴，本病特别好发于四肢及口腔，特别是口腔部位，四肢部位单纯发作容易误诊为慢性湿疹、神经性皮炎，本病属于红斑鳞屑性皮肤疾病，既往祖国医学对四肢躯干部紫癜风多认为“血热、血瘀、血虚”引起，口腔扁平苔癣则多从脏腑论治。因为脾开窍于口，心开窍于舌，牙龈属脾胃，肾经行舌两侧，故与脾胃心肾等脏腑经脉有密切关累。凡心肾之火上炎，口腔湿热上蒸，或外感风热火毒，都可以引发口腔溃疡。本病虽病因不明，但临床上多数病例有心身因索，如焦躁、敏感多虑、情绪不稳定等特征。中医认为本病病因是情志不畅、气机失和、气滞血瘀、局部血流受阻，易致邪毒蕴聚于肌肤腠理粘膜之同，从而形成苔癣样皮损或口腔溃疡。所以这里本病论治在于调理气机，活血祛瘀、疏通肌膜、清热解毒，笔者在临床中发现，本病患者多由精神创伤史，或紧张焦虑、或抑郁失眠，或长期遭受其它慢性疾病折磨，多愁善感，常常存在气滞血瘀和内火上炎体质，这三种情况构成紫癜风发病基础。另外药物一些外因是也是本病的致病因素。药物引起本病多属于慢性，要仔细排查才可以找出致病因素。

本例患者为老年女性，本土乡民，患者人身材修长瘦削，性多愁善感，复长期遭受支气管哮喘折磨，间断服用激素治疗，每日寡言少笑，喜独处，爱下田种菜，受紫外线暴晒较多。情绪长期处于压抑状态构成紫癜风发病的基础。

接诊该患者时考虑日晒较多，皮损属于红斑鳞屑型皮损，女性患者，口腔口唇溃疡，所以不能排除红斑狼疮，病理活检结果提示扁平苔癣。初诊时观其皮损属于紫红色，无畏寒怕冷，舌红绛，苔薄黄，脉细，辩证为热毒血瘀，处方犀角地黄汤加减，凉血祛瘀，又恐本病病浅，加大青叶清热解毒走表，板蓝根疏风热解表，走肺经，肺主皮毛。不仅凉血，还解表走皮毛。处方之后，笔者沾沾自喜，窃以为处方配伍精妙。凉血解表，兼顾表里，药既有水牛角、丹皮攻伐之物，又有板蓝根、大青叶轻舞飞扬灵动之品，定可药到病除，奈何6剂之后，皮损巍然不动，口唇溃疡进食仍有疼痛。

6剂中药后笔者虑之再三，四肢皮损瘙痒，对患者思虑影响不大，目前患者最焦虑，最关心的是口腔进食疼痛，饮水亦痛，如解决此问题，无异于筑大坝于溃堤，扔救生圈于溺水之人，观其人虽有瘦削，但务农事，四体勤，舌脉仍属于实像，患者既往无脾胃疾病，考虑口腔溃疡为长期焦虑，蓄热于胃，胃火上炎引起口腔溃疡，口唇糜烂，思虑后给予清胃散加减，笔者本意给予石膏30g，清胃火，解疮疡，虑患者毕竟年事高，又为慢性病，不宜急图之，给予石膏15g。清胃散清胃泻火，入阳明经，患者病在口唇，恐升麻1味药物升散透发之力不够，加麻黄连翘赤小豆汤宣上焦，升麻加麻黄、连翘宣达郁遏之伏火，火郁发之，黄连则甘寒泻火，处方升降有序，肺胃二经同治，表里均有兼顾，处方法度有序，处方之后，笔者不敢沾沾自喜，以平常心处之，只求口腔无疼痛，患者能进食即可。有上次之教训，笔者明白，本病非朝夕致病，亦非朝夕可解，宜“广积粮、深挖墙，缓称王”。同时，每日给予患者心理疏导，解患者之惑，虑患者之所虑。

11剂中药后患者竟口腔溃疡、口唇糜烂结痂消失。笔者在11月份的深秋季节感受了夏日的激情，每日晨起查房，查看患者口腔溃疡慢慢消失，每日患者医者笑容浮面。感慨祖国医学诚不我欺。患者四肢面部少许暗紫色丘疹，考虑病程日久，病久入络，继续给予活血祛瘀，给予犀角地黄汤加减善后。

出院后患者于2020年1月20日门诊复诊，口唇溃疡复发，诉乏力，容易劳累，四肢无力，腰痛，患者口唇溃疡复发，无疼痛，1月下旬，岭南已入冬，气血在经络运行不畅，复患者出院后无人与之开导心情，健康教育，离开医护淳淳指导，人文关怀，患者思虑日甚，复发不足为奇。笔者下笔之时，虑之继续于麻黄连翘赤小豆汤联合清胃散，所谓“效不更方”，思虑再三，现患者乏力，容易劳累，不宜宣发太过，所谓天人合一，深冬季节，冬主蛰藏，患者处于外寒内热阶段，宜攻补兼施，处方半夏泻心汤加清胃散，乏力，四肢无力，党参加量至30g，干姜5g足矣，温清兼顾，走阳明经，又患者腰痛乏力，给予狗脊、牛大力补肾壮腰。处方后笔者闭门与患者交谈10分钟，告知患者勿焦虑，深度睡眠，不宜种菜劳累过度，患者哮喘病冬日复发厉害，指引患者专科门诊服用药物治疗，无需焦虑，服药后患者诸症缓解。

患者于2020年6月4日再次复诊诉近两周来口唇溃疡复发，口腔无溃疡，手指末端暗紫色，自觉冰冷感，纳眠可，笔者观其人，面少许恍白，6月份岭南已步入盛夏，天气炎热多雨。人代谢旺盛，消耗甚多，问之患者诉邻居告知食用素食对皮肤益处甚多，邻人诉食用素食后痘痘都不长了，故患者亦停食猪肉鸡肉，笔者不仅苦笑，告知患者口味清淡即可，但猪肉鸡肉等平和之品肉类宜食用，患者手足冷，面色白，口不渴，此乃营血虚弱，寒凝血脉，血行不利，阳气不能达于四肢，患者一派寒向，现宜先治人后治病。给予当归四逆汤加减，大便干结，加桃仁润肠通便通便，又可以活血，加柴胡疏肝解郁，调达气机。服药后诸症缓解，口唇溃疡结痂未痊愈。嘱咐其复诊。

本例患者病程慢性，反复发作，寒热错杂，为笔者临床遇到难解决问题之一，临床此类患者多先天禀赋不足，后天情志失调，复又外界环境之干扰，形成慢性反复性疾病，此类患者治疗又为我中医之所长。特拮取与大家分享。