一、概述

概念：慢性肾功能衰竭（CRF）是指各种原因造成慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持基本功能，临床出现以代谢产物潴留（血肌酐Cr、尿酸、尿素氮升高），水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征。慢性肾衰是临床常见情形，预后严重。它不是一种独立的疾病，而是一个临床症候群，是发生在多种慢性肾脏疾病基础上，由于肾单位严重毁损，缓慢出现的肾功能减退而致不可逆转的肾衰。

主要病因：原发性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、高血压肾病、糖尿病肾病、尿酸性肾病、狼疮性肾病、梗阻性肾病、继发性肾病综合征、镇痛剂性肾病、肾小管间质病变、遗传性肾脏疾病等。

临床分期：根据肾功能损害的程度将慢性肾衰分为4期①代偿期，Cr 133-177。②肾功能不全期，Cr 177-442。③肾衰期，Cr 442-702。④尿毒症期，Cr gt;772。

常做检查：尿常规、尿微量白蛋白、24h尿蛋白定量，肾功能、电解质，肾脏彩超、CT，血压，血常规、血糖、血脂、肝功能，心电图、胸CT。

二、中医治疗

病因病机

慢性肾衰临床表现病情错综复杂，证候多端，其病机互为因果，形成恶性循环；既是多脏腑、气血阴阳亏损为主的慢性衰竭性病证，又是湿浊瘀毒肆虐为标的综合性证候群。属中医学的“水肿”、“虚损”、“尿浊”、“癃闭”、“关格”、“溺毒”等证候。

对于慢性肾衰的病因病机，皮老将其归纳为“虚、瘀、湿（痰）、毒”四个方面。四者间相互交织，相互影响，互为因果，形成“恶性循环”。其中，以“虚”为本，正虚以脾肾二脏虚衰为主，涉及心肝肺诸脏；以“实”为标，邪实以“瘀、湿（痰）、毒”贯穿于病程始终，瘀者可认为与肾动脉硬化、肾小球硬化、肾间质纤维化以及血凝机制变化相关，湿（痰）、毒者乃是代谢产物积蓄（病理产物）和某些生理物质的代谢异常。

治疗方法

在治疗上，谨守“虚、湿、瘀、毒”病机，各求其所，有利提高临床疗效，尤其是对稳定病情、延缓肾衰进程更具临床意义。主张多路径综合治疗，包括：口服路径、结肠透析（保留灌肠）、静脉给药、外治诸法。

中药治疗

（一）代偿期Cr正常者，以治疗蛋白尿血尿为主。

（二）Cr升高者，以降Cr为主：

1、祛邪——通腑泄浊，驱逐邪毒

（1）基本方：肾衰泄浊汤+复方丹参滴丸+田七粉，配合中药汤剂。

（2）具体用法：

肾衰泄浊汤150mL/包/次；复方丹参滴丸180*/盒 10*/次 3次/日；田七粉3g/支 1.5g/次 2次/日。

因检测方法的不同，肌酐值正常与否要根据具体报告结果来看。一般而言：

①代偿期，Cr 133-177。肾衰泄浊汤0-1次/日，配合中药2次/日。

②肾功能不全期，Cr 177-442。肾衰泄浊汤1-2次/日，配合中药1-2次/日。

③肾衰期，Cr 442-702。肾衰泄浊汤2次/日，配合中药1次/日。

④尿毒症期，Cr gt;772。肾衰泄浊汤3次/日，配合丹黄化瘀汤1次/日，或肾药Ⅲ号灌肠1次/日。

（3）常用中药方：

①肾衰泄浊汤

组成：由生黄芪30、生大黄15、巴戟天20、蒲公英15、槐花10、生牡蛎30等组成（江西省医院院内制剂），每剂煎药300毫升，分两次空腹或饭后口服。

功效：通腑泄浊，化瘀生新。

使用对象：各期（早、中、晚期）肾功能衰竭患者，以早中期为主，视不同病情或病程阶段，可日服150~450mL不等。反应观察以每日大便1~3次，稀便或软粪、不腹痛为宜，若出现稀水便多次，则应暂时停服或减量服用。一般以“月”为疗程（四周）。定期复查肾功能、电解质、尿常规及双肾彩超。据多年观察应用，无明显毒副反应，可以较长时间用药。肌酐稳定后，仍要继续服药，延缓病情进展；肌酐降至正常者，需保持肌酐正常半年以上方可停服此药，并用其他中药汤剂维持治疗，定期复查肾功能。

②三仁降浊汤

又名化裁三仁汤。

组成：苦杏仁10，白蔻仁10后下，薏苡仁30，通草6，法半夏10，竹叶10，青陈皮各15，土茯苓30，鱼腥草30，威灵仙30，乌贼骨24，茜草6，当归20，川芎20，制首乌30。

功效：清腑降浊，畅中行气，化瘀通络。

适应病证：用于慢性肾衰之气机逆乱，清浊相干。舌淡，苔白厚。兼有肾性贫血者适合，贫血严重者可合用四物汤、八珍汤；Cr gt;400而舌苔不厚者，或舌苔不厚且用三仁温胆汤效果不明显者亦可试用本方。

加减：大便秘结者，加生大黄10g，通腑泄浊。舌淡暗舌下络粗，血瘀症状明显者，合用丹黄化瘀汤；苔厚且腻，痰浊症状明显者，合用三仁温胆汤，交替服用，隔日一剂。

③三仁温胆汤

组成：苦杏仁10，白蔻仁10后下，薏苡仁30，竹茹10，炒枳壳10，青陈皮各10，土茯苓30，法半夏10，生甘草6，丹参15，泽兰15，丝瓜络10，瓦楞子15。

功效：和胃化痰，理气降逆。

适应病证：用于慢性肾衰之痰浊内蕴。舌偏红偏暗，苔腻。

加减：苔腻偏黄者，加鱼腥草。

④三仁四妙勇安汤

组成：苦杏仁10，白蔻仁10后下，薏苡仁30，银花10，玄参15，当归10，生甘草6，丝瓜络10，瓦楞子15，生大黄10。

功效：清热通腑，化瘀解毒。

适应病证：用于慢性肾衰之热毒内盛，腑气不通。便秘，舌红苔黄厚腻。

加减：热毒明显者，可合用五味消毒饮。

⑤丹黄化瘀汤

组成：丹参15，生大黄10，川芎10，泽兰15，桃仁10，红花颗粒10或水蛭颗粒3冲服。

功效：活血化瘀，行气通腑。湿邪弥漫者加

适应病证：用于慢性肾衰之浊瘀内阻。便秘，舌红暗，苔黄腻。

加减：湿邪弥漫者加苦杏仁10、白蔻仁10、薏苡仁30（三仁丹黄汤）；皮肤瘙痒者加白鲜皮30、枫球子15。

⑥肾药Ⅲ号

组成：生大黄15，生牡蛎30先煎，巴戟天15，白马骨30，川芎10，蒲公英30。

功效：荡腑解毒，推陈去菀。

适应病证：各期（早、中、晚期）肾功能衰竭患者均可。

用法：煎剂滤渣，取其清液150~200mL，缓慢结肠注入或滴入，保留15~30分钟，10天为一疗程，疗程间隔2~5天，可连续3~4疗程。也可与其他诸法交替应用。应用方法与观察：①以晨间便后或夜间睡前便后灌肠为宜；②每日可灌1~2次，每次间隔时间6~8小时；③高位、能耐受；④药温37~39℃为妥，不宜过冷过热；⑤以肌酐为观察指标，下降或近乎正常为佳。

2、扶正——健脾益肾，补气和营

主要重在健脾益肾，调补气血或和营护卫，如玉屏风散合四君子汤、七味白术散、补中益气汤（丸）、归脾汤（丸）、香砂六君丸、香砂养胃丸、人参养荣丸、十全大补汤（丸）；参芪地黄汤、归芪地黄汤；五子衍宗丸、金水宝、右归丸、肾气丸、六味地黄汤（丸）、贞芪扶正胶囊、补肾益脑胶囊（丸）、河车大造丸……。

3、兼顾他症

兼顾贫血、蛋白尿、血尿、高血压、高血糖、高尿酸、高血脂、肾脏彩超等检查结果，辨证论治，中西医结合治疗。

（1）健脾益肾减轻或控制蛋白尿。因为脾主统摄、肾主敛藏，精微漏出必然究之于脾肾功能虚衰。健脾择用参苓白术散化裁或七味白术散加减；益肾之气用肾气丸或五子衍宗丸，养肾之气阴用参芪地黄汤、二仙或二神地黄汤，助肾之阳选右归汤（丸）或补肾益脑丸。

（2）蠲脂化浊，调节脂代谢。不少慢性肾衰患者（尿毒症）存在高脂血症。脂质具有肾毒性，纠正和调节其紊乱可能保护肾动脉，改善肾功能。常用桃红温胆汤、泽泻白术散加味、银杏叶滴丸（片）等。

（3）活血化瘀，抑制肾小球硬化和间质纤维化。大多数患者会出现不同程度的“血瘀”临床特征，如面色黧黑或灰暗、肌肤干燥或甲错、肢体麻木、固定性腰痛、或见唇舌、指甲淡紫、舌质暗或瘀点。这是临床采用活血化瘀治法的指征。应用补阳还五汤，或血府逐瘀汤、桃红四物汤、桂枝茯苓丸等。

（4）贫血严重者，可口服补血汤药或静脉输血。严重低白蛋白血症者，可静脉补充白蛋白。高血压、高血糖、高尿酸、高血脂可配合降压药、降糖药等综合治疗。

（三）临床效果及预期:

①尿素氮、肌酐明显下降或持续稳定在同一水平上或上下波动小于30umol/L。

②全身状况自我感觉良好。

③生活质量改善，无明显痛苦。

④推迟透析时间，延长透析间隔，延缓进展的效果。