2，桂枝加附子汤

原文：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

浅释：发汗，本为太阳病正治之法，发汗失去常度而伤卫外阳气，“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也。”汗出如漏不止而恶风，是卫气虚而不能卫外，与“卫强营弱”的自汗出、恶风有不同，津液亡失故小便少而难，“阳气者，精则养神，柔则养筋，开合不得，寒气从之，故筋急而屈伸不利”，是故“四肢微急，难以屈伸”，四肢肌肉拘挛而屈伸不利。

桂枝加附子汤方

桂枝三两  芍药三两  甘草二两，炙  生姜三两，切  大枣十二枚，擘  附子一枚，炮，去皮，破八片

上六味，以水七升，煮取三升，去渣，温服一升。本云桂枝汤，今加附子，将息如前法。

附子，辛、甘，大热，有补火助阳，散寒除湿，回阳救逆之功，其性走而不守，能通行十二经，故凡阳气不足之证均可用之。阳气不足之证，本见于三阴病之虚寒，今漏汗不止，卫外之阳气衰，当温补阳气，舍附子则不可，故以桂枝加附子成方。温补阳气，依仲景法，附子常炮而熟用，取其性缓，回阳救逆，则生用，取其性急。

案例一：漏汗

崔某某，女，51岁。患自汗证十多年，屡经中西医治疗而不愈。患者每日自汗出不止，浸湿内衣，每日换衣3—4次，一年四季皆如此。上半身汗出多于下半身，左半身汗出甚于右半身，稍有劳作更甚。伴有恶风，肢体屈伸不利。其人体态肥胖，但终日感觉体疲乏力。舌质淡嫩，苔白而脉缓，辨为阳虚漏汗证，用桂枝加附子汤。服前三剂时有奇特的反应，每次服药后约一时左右，自觉全身皮里肉外有一种如雪溶化般的感觉。服第四剂药后，周身皮肤进而出现针刺般的疼痛感觉，2小时后，疼感消失，顿觉舒适无比。三剂药服尽，而十年之自汗已止，用桂枝汤加黄芪、白术各10克善后痊愈。（刘渡舟医案）

凤翅按：先生用药精炼，剂量不大，而常常投方即中病。自汗不止而湿衣，是卫外之阳气虚，桂枝加附子补阳气而秘汗孔。药后感觉，是卫气得补，阳气运行的反应。

案例二：汗出畏寒

某男，40岁。感冒发热后，因多汗形寒不退前来诊。询知头不痛，不咳嗽，四肢不痠楚，但觉疲软无力。向来大便不实，已有十余年。诊其脉沉细无力，舌苔薄白而滑。有人因自诉感冒，且有形寒现象，拟用参苏饮，我认为参苏饮乃治体虚而有外邪兼挟疾饮的方剂，今患者绝无外感证状，尤其是发热后多汗形寒，系属卫气虚弱，再予紫苏温散，势必汗更不止而恶寒加剧。改用桂枝加附子汤，因久泻中气不足，酌加黄芪，并以炮姜易生姜两剂见效。（秦伯未医案）

凤翅按：师曰：“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。”多汗怕冷，不发热即是发于阴。疲软无力，大便不实，脉不浮而沉细无力，更佐证为阴证，不可作外感看而发越阳气，若无汗形寒，当与麻黄附子细辛汤，汗多形寒则防亡阳，与桂枝加附子汤温阳固表祛除寒邪。加黄芪，易生姜为炮姜者，即有温补之意。

案例三：治疗大汗亡阳

王某某，男，20岁，农民。住院号4572，1952年10月20日入院。患者因患慢性骨髓炎住院二月余。一天下午感到怕冷，头痛，医者给予非那西汀0.2克，匹拉米洞0.2克，一次服下，约半小时许，大汗不止，恶风，尿急而无尿液，急邀中医会诊，检查：形体消瘦，面色萎黄，表情惶恐，全身大汗淋漓，四肢拘急，坐卧不宁，状甚危笃，脉沉微而数，诊为大汗亡阳。处方：桂枝10g 炙甘草6g 白芍10g 附子10g 生姜1片 大枣3枚  水煎服。当即配药煎服，服一剂汗止而愈。（于鸪忱：大汗亡阳，《山东中医学院学报》3:59，1979）

凤翅按：慢性骨髓炎为“疮家”，“疮家不可发汗”，因为久患疮疡，脓水淋漓，必伤阳气与津液。怕冷头疼，是外感无疑，然虚人外感大发汗即可变生祸端。脉沉微而数，不可认为是热，数而无力即是虚。

案例四：风寒表证兼阳虚

黄某某，女，23岁，矿区搬运工人。据代诉，头痛，恶寒发热，身痛呕逆，手足拘急，厥冷。其夫认为病势甚急，邀我出诊。视其舌，质嫩色淡，微罩白苔。诊其脉，沉而弱，汗出肢厥。思付汗出恶风，头痛发热，呕逆等，为桂枝汤证，手足拘急，肢厥，属阳虚征象。……遂予桂枝加附子汤。桂枝、白芍、生姜、熟附片（各）9g  甘草6g  大枣4枚  嘱温服后静卧。当晚一剂服完，次晨步行前来就诊。自云症已减半，唯头痛身倦。原方再服2剂而愈。（吴秋平：运用桂枝加附子汤治验，《江西中医药》6:39，1958）

凤翅按：脉沉而弱，手足拘急，汗出肢厥，若无头痛，恶寒发热，身痛等症，当为无表证之亡阳四逆汤证，有，即为桂枝加附子汤之卫阳虚漏汗证。

案例五：卫虚外感

顾某，卫气素虚，皮毛不固，动辄汗出。忽感风邪，始则啬啬恶寒，淅淅恶风，继则翕翕发热，头项强痛，腰痛酸楚，间以恶心，自汗淋漓，迁延两日，病势有增，四肢拘急，屈伸不利，手足发凉，十指尤冷，延余就诊。见其面带垢晦，却手缩足，自汗颇多，气息微喘。此太阳表证，卫虚未厥，必须一鼓而克之，否则顾此而失彼，难保无肢厥脉沉之虞。乃处以桂枝加附子汤。桂枝10g 赤芍12g 炙甘草8g 熟附片15g 生姜5片 大枣10枚  一剂而愈。（余瀛鳌，射水余无言医案，《江苏中医》5:16，1959）

凤翅按：恶寒、恶风、发热、头项强痛、腰痛酸楚、自汗是有表，乃桂枝汤证。津液者，阳气之互辞，也即津液、阳气互相依附，相离不可须臾，自汗乃至于淋漓，是汗出过多，必伤阳气。手足发凉，十指尤冷，其冷不过肘、膝，还未至于厥，若病不解，续汗出淋漓不止，阳气必衰乃至于亡阳，其肢厥、脉沉当见矣！此案与上案互看则理更明。

案例六：外感病发汗太过

回忆1941年，我在重庆时曾治一患者，系头痛发热恶寒之太阳病。患者欲求速效，即服中药发汗，同时，自己又购服西药阿司匹林过量，以至当夜汗出不止（幸发现治得早），其脉浮弱，热虽退仍恶风，投以桂枝加附子汤二剂。症势退，后以党参调理数日而愈。（沈炎南，伤寒论医案选评，《广东中医》1:40，1963）

凤翅按：发汗当适事为度，为过汗亡阳者戒。

案例七：治疗寒疝

杨某，男，32岁。1965年3月10日初诊。因寒冷涉水，兼以房事不节，诱发睾丸剧痛，多方诊治无效而就诊。症见面色青黑，神采困惫，舌白多津，喜暖畏寒，睾丸肿硬，剧烈疼痛，牵引少腹，发作则小便带白浊，左睾丸偏大，肿硬下垂，少腹常冷，阴囊汗多，四肢厥冷，脉象沉弦。此乃阴寒凝聚，治宜温经散寒。处方：炮附子（先煎）、白芍、桂枝、炙甘草、生姜（各）30g 黄芪60g 大枣12枚  12剂，兼服：当归120g 生姜250g 羊肉1000g。上方服后，阳回痛止，参加工作。（周连三：寒疝，《新医药学杂志》12：17  1978）

凤翅按：面色青黑，神采困惫，舌白多津，喜暖畏寒，四肢厥冷，脉沉弦，沉为在里，弦者为寒，睾丸剧痛，牵引少腹为则为寒疝，是阴寒凝聚足厥阴经脉而然。桂枝本可温肝，合附子即可温经散寒，芍药、甘草缓急止痛，用黄芪、当归，即为黄芪、当归建中。“寒疝，腹中痛及胁痛，里急者，当归生姜羊肉汤主之。”是补养之方，温养血脉而散寒。本案症急痛重，为合病情所需而速效，故用药剂量偏大。