叶天士用大建中汤（张文选）
一、仲景原方证述要
大建中汤出自《金匮要略•腹满寒疝宿食病脉证治》第14条，组成为：蜀椒二合（去汗），干姜四两，人参二两。右三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服；如一炊顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜，温覆之。仲景原条文谓：“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。”
本方用花椒辛热，温中散寒，降逆止痛，《神农本草经》谓其“主邪气咳逆，温中，逐骨节皮肤死肌，寒湿痹痛，下气”；用干姜辛热，温中散寒，补阳通脉，和胃止呕。两药配合，温中散寒止痛。另外，重用饴糖甘温，建中缓急补虚；用人参补益脾胃之气。两药配合，甘温补中缓急。全方辛热与甘温合用，甘补益脾胃，又辛热温中散寒止痛，故能治疗牌胃气虚，腹中寒气凝结的上下攻痛。
大建中汤证：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近者。
二、叶氏应用心法
（一）加减变化
1．用于治疗呕吐
某，中焦火衰，食下不运，作酸呕出。炒黄干姜一钱、川椒（炒）三分、半夏一钱（炒）、茯苓块三钱、炒饴糖四钱。（《临证指南医案•呕吐》）
方证解释：本案症见作酸呕出，其“食下不运”，似指食后自觉胃中食物难化，也指作酸呕吐的病机。此中焦火衰，脾不健运，胃气不降。方用大建中汤法，以炒干姜、炒川椒、炒饴糖通补中阳胃气，另加半夏、茯苓，为小半夏加茯苓汤法以和胃止呕。
2．用于治疗胁痛
脉弦，胁痛绕脘，得饮食则缓，营气困耳，治以辛甘。桂枝、川椒、白蜜、煨姜。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：本案症见胁痛绕脘，得饮食则缓。脉弦。此心胸之阳不足，寒凝营络不通。方用大建中汤加减。因病机重心不在中焦，故去干姜、人参；因心阳不足，故加善走心胸的桂枝以辛甘理阳、兼通营络。非中气虚，故用白蜜易饴糖反佐椒、桂而缓急止痛。
3．用于治疗急心痛
朱，重按痛势稍衰。乃一派苦辛燥，劫伤营络，是急心痛症。若上引泥丸，则大危矣，议用《金匮》法。人参、桂枝尖、川椒、炙草、白蜜。（《临证指南医案•心痛》）
方证解释：本案为急心痛。从“重按痛势稍衰”分析，此“急心痛”可能不是真心痛，而是胸脘急痛。前医用一派苦辛温燥理气止痛药，不仅未效，且劫伤营络。叶氏用大建中汤化裁。因前医过用辛药，劫伤营络，故去干姜；因有上引泥丸之虑，故合桂枝甘草汤，再加花椒，平冲逆之气；另以白蜜易饴糖，合人参、桂枝温润通补胃阳，又辛甘通补营络。
4．用于治疗心火衰阴气乘的悲惊不乐
悲惊不乐，神志伤也，心火之衰，阴气乘之则多惨戚。拟大建中汤。桂枝、人参、蜀椒、附子、饴糖。（《叶氏医案存真•卷二》）
方证解释：本案症见悲惊不乐。由心阳虚衰，阴气乘之所致。方用大建中汤加减。因中阳不虚，故去干姜；因心火虚衰，故加桂枝、附子温心阳、驱阴气。此案阐发了心阳虚致悲惊不乐的病机，为情志病的辨治开拓了新的思路，颇有临床价值。
（二）合方化裁
味过于酸，肝木乘胃，呕逆心痛，用大建中法。人参、淡干姜、茯苓、桂木、炒黑川椒、生白蜜。（《叶氏医案存真•卷一》）
方证解释：本案症见呕逆。“心痛”，当为胃脘痛；“味过于酸”或指饮食偏酸，或指呕出物带有酸味。此为肝木乘胃，胃阳大虚的大建中汤证。方用人参、淡干姜、炒黑川椒、生白蜜，为大建中汤法温中阳、补胃气；另加茯苓、桂枝木，为苓桂术甘汤法通阳化饮。
冯，悬饮流入胃中，令人酸痛，涌噫酸水。当辛通其阳以驱饮。桂枝木、半夏、茯苓、炒黑川椒、姜汁。又，照前方加淡附子。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案涌噫酸水，其“令人酸痛”，是指胃中作酸而胃脘痛。此中阳虚而寒饮内留，故仿大建中汤法用炒黑川椒辛热温通中阳，合苓桂术甘汤法用桂枝木、茯苓温化寒饮；再合小半夏汤用半夏、姜汁和胃止呕。二诊更加淡附子，合半夏、姜汁、茯苓，为附子粳米汤法以温通中阳，散寒逐饮。
2．合理中汤治上吐下泻
王，诊脉右濡左弦，舌白不饥，瘀血上吐下泻。胃阳大伤，药饵下咽则涌。前医用大半夏汤不应，询知所吐皆系酸水痰沫，议以理阳方法。人参、茯苓、川椒、干姜。（《临证指南医案•呕吐》）
方证解释：本案症见上吐下泻，吐物为酸水痰沫，不知饥，药饵下咽则涌。苔白，脉右濡左弦。前医曾用大半夏汤未效。此中阳大伤。方用人参、川椒、干姜，为大建中汤法以温通中阳，散寒止吐泻；用茯苓，合人参、干姜，为变通理中汤法以通补胃阳胃气。
脉细，脘痛暮盛，吐出食物未化，此胃阳受戕，失宣降之司，所谓“痛则不通”是也。良由得之饥饱烦劳使然，以脉论之，日久恐有关格大患，未可不早为图之。人参、开花吴茱萸、淡附子、茯苓、真四川花椒、淡干姜。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：本案症见脘痛暮盛，呕吐，吐出物为未化食物。脉细。此胃阳大虚，失于和降，不通则痛。方用大建中汤去饴糖加茯苓以通补胃阳；合吴茱萸汤用吴茱萸、人参温胃止呕；另用淡附子，合干姜，为四逆汤法以扶阳破阴止痛。
张四八，阳微浊凝。胃下疼。炒黑川椒（去日）一钱、炮黑川乌三钱、炮黑川附子三钱、炮淡干姜一钱半。（《临证指南医案•胃脘痛》）
方证解释：本案症见胃下痛。从“阳微浊凝”及用药分析，为中阳大虚，寒浊凝结之冷痛。方用炒黑川椒、炮淡干姜，为减味大建中汤以温通中阳；合炮黑川乌、炮黑川附子，为《金匮要略》大乌头煎法以通阳破阴止痛。
方四四，形质颓然，脉迟小涩，不食不寐，腹痛，大便窒痹。平昔嗜酒，少谷中虚，湿结阳伤，寒湿浊阴鸠聚为痛。炒黑生附子、炒黑川椒、生淡干姜、葱白，调入猪胆汁一枚。（《临证指南医素•湿》）
方证解释：本案症见形质颓然，不食不寐，腹痛，大便窒痹。脉迟小涩。此中下之阳虚弱，寒湿阴浊聚结，发为腹痛闭结之证。方用大建中汤法以炒黑川椒、生淡干姜温通中阳、散寒止痛；合白通加猪胆汁汤用炒黑生附子、干姜、葱白、猪胆汁温通少阴真阳，逐散阴浊寒湿聚结。
陆，劳伤阳气，不肯复元，秋冬之交，余宗东垣甘温为法，原得小效，众楚交咻，柴、葛、枳、朴是饵。二气散越，交纽失固。闪气疼痛，脘中痞结，皆清阳凋丧。无攻痛成法，唯以和补，使营卫之行，冀其少缓神苏而已。人参、当归、炒白芍、桂心、炙草、茯神。又，右脉濡，来去涩。辛甘化阳，用大建中汤。人参、桂心、归身、川椒、茯苓、炙草、白芍、饴糖、南枣。（《临证指南医案•虚劳》）
方证解释：本案症见闪气疼痛，脘中痞结等。叶氏据病史认为，此清阳凋丧，不得见痛攻痛，当用和补法。一诊方用小建中汤去姜、枣，加人参、当归、茯神和补气血阴阳。二诊见右脉濡，来去涩。方用大建中汤去干姜加茯苓通补胃气，合当归小建中汤用桂心、白芍、炙草、饴糖、南枣、当归身辛甘化阳，温养营阴，调和脾胃，缓急止痛。
（三）变制新法
叶氏变制大建中汤为“通纳法”，治疗八脉久损的脘痛脐中动气，如下案。
张二四，脏阴久亏，八脉无力，是久损不复，况中脘微痛，脐中动气，决非滋腻凉药可服。仿大建中之制，温养元真，壮其奇脉，为通纳方法。人参、生于术、炙草、茯苓、熟地、淡苁蓉、归身、白芍、真浔桂、枸杞、五味。（《临证指南医案•虚劳》）
方证解释：本案除中脘微痛，脐中动气外，当有久损不复的虚症。叶氏仿大建中汤之法，变制出温养元真，壮其奇脉，通纳八脉法。方用人参、真浔桂、白芍、归身、茯苓、炙草为变制大建中汤法以温养营血；仿地黄饮子法以人参、熟地、淡苁蓉、枸杞、真浔桂、五味子补摄奇经；因奇经与阳明有关，故用人参、生白术、茯苓、炙甘草补益阳明。
本案处方可命名为“通纳汤”，以期在临床上推广应用。
三、讨论与小结
（一）叶氏变通应用大建中汤的基本思路与手法
叶桂用大建中汤的基本手法是在原方中加茯苓，以人参配茯苓之淡、花椒之辛通补胃气，用饴糖甘缓补虚建中；另用干姜配花椒通补胃阳，散寒止痛。无需甘温守补者，仿大半夏汤法用白蜜代替饴糖甘凉润燥益中。呕吐者，加半夏和胃止呕；上吐下泻属脾阳虚者，去饴糖之甘守，合变通理中汤法加茯苓，以苓、椒、姜、参理中阳；胁痛或急心痛者，去偏于温中的干姜，加偏于走心胸的桂枝温心胸阳而通营络；心火衰，阴气乘而神志伤者，去干姜，加桂枝、附子温心阳，逐阴浊；胃痛呕酸，属于痰饮上犯者，合苓桂术甘汤法加桂枝、茯苓温阳化饮；呕吐甚属于胃阳大虚者，合吴茱萸汤与四逆汤法，加吴茱萸、附子、茯苓，配合干姜、花椒温通中阳，温胃止呕；阳微寒凝胃腹痛甚者，合大乌头煎法加川乌、附子，配合干姜、花椒温阳散寒止痛；阳衰寒湿鸠聚腹痛大便窒痹者，合白通加猪胆汁汤法加生附子、葱白，合干姜、花椒通阳破寒湿结聚；虚劳中虚者，合当归小建中汤法去干姜，加桂心、当归、白芍、甘草、南枣辛甘化阳、建中补虚。
（二）叶氏对仲景大建中汤方证的创新与发展
仲景大建中汤既用花椒、干姜辛热温中散寒止痛，又用饴糖、人参甘温补气缓急。叶桂遵其法而变其制，其中最具特点的是，去甘缓守补的饴糖，或再去人参，加附子温阳通阳而散寒止痛。或者合白通加猪胆汁汤，以炒黑生附子配干姜、葱白、花椒温阳散寒逐湿，治疗寒湿阴浊鸠聚的腹中痛；或合吴茱萸汤与四逆汤法，以附子、干姜、吴茱萸、花椒并用通补胃阳，开阴寒凝结，治脘痛呕吐；甚至合大乌头煎法，以乌头、附子、干姜、花椒并用温阳破阴，治阳微阴浊凝结的胃痛。
叶氏用药以轻灵为长，但用大建中汤却大胆果断而独具一格。这就突破了仲景此方的规范，为临床变通应用大建中汤开拓了新的思路。
2．发挥用大建中汤治疗心胸病
仲景大建中汤证中有“心胸中大寒痛”一症，后世很少有人用此方治疗心胸病。叶氏独识仲景用法，以大建中汤去干姜、人参、饴糖等中焦药，加桂枝、煨姜、白蜜温通营络，治疗营气困顿的胁痛绕脘；或者去干姜、饴糖，加桂枝、炙甘草、白蜜辛甘化阳，温通营络，治疗急心痛；或者去干姜，加桂枝、附子治疗心火衰，阴气乘，神志伤的悲惊不乐。这些用法为我们用大建中汤治疗心胸神志病提供了新的思路，具有重要的临床意义。
（三）新订叶氏大建中汤变通方
通纳汤
出自《临证指南医案•虚劳》张二四案。组成为：人参、生白术、炙甘草、茯苓、熟地、淡苁蓉、当归、白芍、肉桂、枸杞、五味子。叶案方证：脏阴久亏，八脉无力，久损不复，中脘微痛，脐中动气者。
本方仿大建中汤之制，用参、术、苓、草，为四君子汤以通补阳明；用熟地、当归、白芍，为四物汤法补阴血，养营络；用淡苁蓉、肉桂、枸杞、五味子，合熟地、人参、当归、茯苓，为地黄饮子法以通补奇经八脉。其中五味子味酸，与诸补奇经药合用，能够摄纳奇经，故曰通纳法。全方具有温养元真，壮其奇脉的作用，可以治疗奇经虚损的病证。
一、仲景原方证述要
升麻鳖甲汤出自《金匮要略•百合狐惑阴阳毒病脉证治》第14条，组成为：升麻二两，当归一两，蜀椒（炒去汗）一两，甘草二两，雄黄半两（研），鳖甲手指大一片（炙）。右六味，以水四升，煮取一升，顿服之，老小再服，取汗。仲景原条文谓：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。”
本方用升麻解毒，合蜀椒解肌发汗，合甘草清热解毒，并治咽痛；用鳖甲、当归入络脉活血通络；用雄黄攻肿毒痈脓。全方活血逐瘀解毒透邪，故可治疗咽喉痛、发斑等。
二、叶氏应用心法
营虚斑伏不透，咽痛呕恶，议《金匮》升麻鳖甲汤。升麻一钱、归身二钱、川椒三分、鳖甲四钱、赤芍一钱。（《眉寿堂方案选存•时疫湿温》）
方证解释：“斑伏不透”，说明发斑病机有其特殊性，“营虚”，说明不仅血热，而且营血耗伤，营阴不足。这是斑伏不透的机理所在。热毒上壅则咽痛，热在阳明则呕恶。方用升麻鳖甲汤法化裁：无痈脓唾脓血，故去雄黄；斑伏不透，故去甘草之甘壅；斑属营血之热，故加赤芍凉血散血。
本方可命名为“升麻鳖甲去雄黄甘草加赤芍汤”，以期在临床上推广应用。
三、讨论与小结
（一）叶氏对仲景升麻鳖甲汤方证的创新与发展
《金匮要略》用升麻鳖甲汤治疗阳毒。阳毒究竟是什么病，仲景尚无具体的说明。后世注家多认为此病由感受疫毒而发，但是，我们却没有看到用升麻鳖甲汤治疗温疫的报道。叶桂别开生面，创用此方治疗温病发斑。可以说，叶氏此案非常珍贵。首先，叶氏跳出了“阳毒”的圈子，将此方移用于温病的营虚伏斑，从而扩展了此方临床应用的思路。其次，仲景所说的阳毒发斑，“面赤斑斑如锦纹”，发斑局限在面部，叶氏所述“斑伏不透”，并没有限定发斑的具体部位，从“营虚”分析，病在营血，斑当散在于四肢、胸背等处，从而扩展了升麻鳖甲汤治斑的范围。再次，从叶氏方用升麻、鳖甲、赤芍的药组来看，本案当属温病，且病机深在营血。这就为阳毒为“感受疫毒”之说，提供了临床依据，从而弥补了持此之说的注家缺乏临床佐证的空白。
2．为温病伏斑的治疗开拓了新的思路
叶桂在《温热论》中精辟地阐述了温病发斑的机理、常见类型、诊断要点、治疗原则等问题，并曾提到虚斑与阴斑的概念，但是，尚未论及“营虚斑伏不透”的问题。本案用升麻鳖甲去雄黄甘草加赤芍汤治疗营虚斑伏不透的经验则弥补了《温热论》发斑论治之不足，为温病发斑的诊治增添了新的方法。
（二）新订叶氏升麻鳖甲汤变通方
出自《眉寿堂方案选存•时疫湿温》“营虚斑伏不透”案。组成为：升麻一钱、归身二钱、川椒三分、鳖甲四钱、赤芍一钱。叶案方证：营虚斑伏不透，咽痛呕恶者。
叶氏《温热论》指出：“斑属血者恒多”，“若斑色紫，小点者，心包热也；点大而紫，胃中热也。黑斑而光亮者，热胜毒盛••••••若黑而隐隐，四旁色赤，火郁内伏，大用清凉透发。”从叶氏的这些论述来看，治疗发斑的基本原则是凉血清营、解毒透斑。然而，上述叶案治疗斑伏不透的处方却有所不同，并大有深意：其用赤芍凉血散血，鳖甲咸寒滋阴，兼入络脉搜剔络中邪热，两药合用，以凉血滋阴，通络散血，另用升麻辛凉升透。升麻与赤芍、鳖甲配伍，则可疏透血中热毒外出，使伏而不透之斑外透消解。这一配伍与青蒿鳖甲汤中青蒿与鳖甲、生地配伍的手法雷同。方中另外两味药性温，当归身辛甘温，可温养营血，兼以活血；川椒辛热，仅用三分，可微微发汗透表，疏散热毒。两药配伍，则养血活血而透发斑毒。全方寒温并用，补散并行，凉血活血与解毒透发同施，从而构成了本方的突出特点。由于本方是一首别具特色的治斑良方，因此，我们制订了这一方证，希望叶氏此方能够在临床上推广应用。
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