自李杲创立了阴火说和甘温除热法后，虽历代医家在临床上用之多验,但由于李氏在理论上阐述得不够明确,甚至相互抵触,因而引起后世见解参差,论争未已,如,既指阴火为心火,又说肾火为阴火;既肯定阴火是脾胃元气虚弱所致,当用甘温除热法,并反复强调火忌苦寒之药损其脾胃,却又把因气虚导致阴血虚而宜合用甘寒法甚至兼有实热而宜合用苦寒法的阴阳错杂之火也概称为阴火。这就未免令人费解、误解或曲解了。考李氏在确立了阴火说后,之所以有时在阴火中杂以阳火，是以临床常见阴阳火相兼为病,而在甘温法中辅以甘寒甚至苦寒等法获效为根据的经验总结，是弥足珍贵的。只是在理论上对阴火和阳火的区别与联系界定未清,令阴火这一临床常见、多发病症,至今未能被大多数人们所认识。因此,进一步阐明阴火理论,使之合于规范,是认识阴火的本质,提高临床疗效的关键。万友生教授长期潜心于此,对阴火的辨证求本、遺方用药颇多发挥。本文拟就此总结如下。

概念

阴火是相对于阳火提出的病理概念。这里的“火”,是指热的现象;“阴”,是指该热象的性质。换句话说,即阴火指病性为阴寒而病症为火热的病理概念。

李杲创立的阴火说,虽然肯定了脾胃元气虚弱是阳火产生的根源,但未能确立阴火与阳火相对独立的概念。李时珍对此作了明确的鉴别,他说：“诸阳火，遇草而焫，得木而燔，可以湿伏，可以水灭；诸阴火，不焚草木而流金石，得湿愈焰，遇水益炽，以水扑之，则光焰诣天，物穷方止；以火逐之，以灰扑之，则灼性自消，火焰自灭”。这就是说,可以燔灼津液,用寒凉药能消除的火是阳火;反之,用寒凉药火象加重，用温热药能消除的火则是阴火。也就是说,阳火的病性与症象均为热,属标本俱热证；阴火则病性为寒而病症为热,属标热本寒证。唯其如此,阴火这一概念才具有独立于阳火的意义。

病因病机

病因

阴火的产生，多由饮食不节，劳倦过度，七情郁结，起居不慎等，令元气(主要是脾胃元气)大伤；或寒湿阴邪外郁，或生冷饮食内遏，令阳气不得宣发透达所致，前者发为阴火虚证，后者发为阴火实证。

病机

火热之症，无论阳火或阴火，皆由阳气亢奋所致，而其阳气亢奋又各有虚实之分，这里仅就阴火而言有如下之证因:

1.阴火虚证

由阳气本虚所致。当上述病因加诸人体时，即易引动虚阳亢奋而见阳气向上，向外升浮之象而出现本证，此证病机之所以多在脾胃，系因脾胃为后天之本，气血生化之源；无论饮食劳倦七情，皆首伤脾胃，损及元气之故。而脾胃虚弱日久，又常导致他脏不足而兼见多脏虚证，万教授统称之为“脾虚阴火证”。

若肾阳大亏，龙火不能潜藏而向上、向外浮越，则称之为“肾虚阴火证”。

2.阴火实证

由阳气为阴邪所郁，亢奋于内，不得宣发所致。

3.阴火与阳火相兼证

或由阴火虚证日久，气损及血，阳损及阴，而兼见阳火虚证；或因阴火实证日久，阳郁化火，而兼见阳火实证；亦可因阴火与阳火虚实相兼而见阴阳虚实错杂证。

辨证要点

标热症

1.发热

阴火发热可为低热,亦可为高热,大多为间歇热(间隔时间,短者以时计,长者可数十日一发),呈波动热型。热时或伴汗出、恶风寒等症。

2.胃中灼热

多因中焦清阳不升,浊阴难降,清浊相干,郁结中焦所致。凡口苦、干渴、气虚不能升津所致，多不欲饮或喜热饮。

3.舌糜、口疮、牙龈肿痛、咽梗或痛，此为脾虚阴火或肾虚阴火的常见症状。多伴见舌体胖淡而嫩,有齿痕,苔白等。

此外还可见到大便干结,小便频急灼热、脉数等症。阴火的“火”象虽多姿多态,但必有阳气不足的本寒象伴随。

本寒症

素体怯寒、易感,或虽发热而恶风寒甚;精神萎靡,四肢倦息,少气懒言;不饥,乏味,纳少,纳后脘胀,便溏或虽便难而质软烂;舌胖嫩淡红多齿痕,苔多白或厚腻(若见白底黄苔,为脾虚湿遏所致，不可认作实热而妄用苦寒);脉虚弱或迟数大而不耐重按。

以上是以众多标热症中辨认本寒症的着眼点。

兼挟症

1.兼血虚

有失血史,唇舌淡白,面白光心悸，脉细或芤等。

2.兼阴虚

五心烦热,咽干舌燥而欲冷饮,胃中嘈杂似饥,大便干结,脉细数等。

3.兼实热

多见口舌生疮而口苦、口臭,心烦失眠,便结,溺赤,舌尖红绛、苔黄等。

遣方用药

阴火虚证

1.脾虚阴火证

治宜甘温补脾益气除热法，以补中益气汤为主方。其中，黄芪须重用(30~60g)；人参一味，可随患者气虚的轻重程度，选用党参(30~60g)或白参、红参(10~15g)，兼津阴亏者加西洋参(10~15g)；炙甘草为泻阴火主药之一，当重用(10~15g)，若稍有气郁化火之象，只须加用生甘草10~15g即可；升麻,柴胡一般用10-15g；当归补血，若便溏者应少用或不用；陈皮于大队升补药中起和降之用，以达升清降浊、补而不滞的目的，用量当在10~30g间，少则难当此任。

2.肾虚阴火证

治宜甘温补肾回阳除热法，以通脉四逆汤为主方。无论外感内伤，病至格阳、戴阳,均属危急重证，应大剂回阳救逆。姜附参草用量均应30g以上，必要时应加葱白、猪胆汁、人尿、龙骨、牡蛎等通阳和阴,反佐潜纳,同时静脉注射参附针，力挽危亡。若肾阴亦亏，浮火常炎，口糜舌烂，反复难已者，又当选附桂八味丸缓图。

阴火实证

治宜辛温散热法。如属温邪壅中，火郁于脾的，可用升阳散火汤(气不虚者去人参)或火郁汤；如属寒邪外束，火郁于肺的，可用三拗汤加桔梗。

阴火阳火虚实相兼证

治宜甘温合甘寒或苦寒法。如阴火虚证兼阳火虚证的,可用甘温合甘寒法的黄芪人参汤;兼阳火实证的，可用甘温合苦寒法的补脾胃泻阴火升阳汤。若气阴两虚,阴火阳火均盛,用药难偏时,当取平补之法，可选参苓白术散方加减。

临床运用

阴火虚证例

一产气杆菌和霉菌性败血症老年女患者,素患病毒性心肌炎、糖尿病、高血脂、左上慢性纤维空洞型肺结核及右侧渗出性胸膜炎。平素体虚易感,此次发热住院一周,经抗菌、抗痨、降糖等综合治疗无效，病危,请万教授会诊时,见患者高热而时发寒颤,身痛,头昏,极度乏力,气短声低,胸闷，不饥,胃脘痞硬压痛,口干,恶心,便溏,舌淡红少苔而前部稍见干红,脉虚数。此气虚已极，上、中二焦气滞亦甚,且兼阴亏之脾虚阴火证,即予大剂补中益气汤(党参、洋参同用,甘草生用)去当归,加焦三仙、枳、朴、砂、蔻以消中焦之滞;冰片、蒌、薤开上焦之痹;并另用生脉饮代茶,以补为主,补中兼攻。3剂体温下降,身痛除;5剂热退,舌尖回润,诸症减轻;13剂后脘痞硬痛消失,知饥思食,仅凌晨稍有胸闷。守上方1月,败血症痊愈出院。

一男子,胃中灼热多年,腹胀,吸腐吞酸,神倦乏力,近时便结如羊屎(平素多溏),苔微黄而脉弦迟。万教授诊为脾虚阴火证。予异功散加焦三仙,6剂热除胀减便软,后常服而愈。

一老妇,形盛面赤,自云“火体”,动则“上火”;眼鼻口中冒火,咽痛如裂,牙疼,手足心热甚,历治不效,殊以为苦。万教授细诘之,知其虽“火大”而从不欲饮,得冷尤剧,大便日10余次,溏且难禁,极度乏力,舌胖淡嫩脉弱。诊为脾虚阴火证。予补中益气汤(党参、洋参、生炙甘草同用)去当归,用银柴胡,加山药、莲肉、石槲、桔梗,兼护脾阴,保肺气。3剂咽痛除,诸“火”尽消,力增,继服1周而愈。

一男患“回归热型结节性非化脓性脂膜炎”,辗转各院两年无效。每4~7天发寒颤高热肢厥，皮下结节多发如枣大,持续6~9天自退,发病时身疼、咽痛、喜沸汤而不多饮，便软尿清，间歇期面晄、神萎、声嗄浮肿，舌淡苔白厚而滑,脉微细数。此属肾虚阴火证。予大剂四逆汤加味,方中附子用量由 30g逐渐加至60g、90g、120g,连服 30余剂,症虽减而症未已;后附子加至150g,服160余剂,方告全愈。

阴火实证例

一男，风寒感冒服凉解药后,声喑月余,咽喉如火灼,有异物感,渴喜热饮,舌苔厚腻边黄中黑(黑多黄少),脉浮弦。万教授诊为阴火实证。选予升阳散火汤,去参、芍之壅敛,加翘、薄等清宣。14剂症减且黑苔退,但喑仍甚,继予三拗汤加桔梗。7剂声音大出,并觉喉间异物有推之外出之感。再进7剂而愈。

阴火阳火虚实错杂证例

一女，便秘两年,恒1周1便,质硬色黄黑,艰涩难下。渴喜冷饮,时腹胀满,左腹痛,纳少,困倦乏力,多眠,形寒,面晄,动则气短难续,脉弱舌淡苔白，诊为阴火阳火虚实错杂证。于补中益气汤合小承气汤，1剂即便通，连服10剂而愈。

(万兰清)