曾某 男 51岁 因“左侧肢体无力1月余”于2023年4月3日就诊。

现病史：患者曾因脑梗塞住院治疗（具体治疗经过不详），现左侧肢体无力，头晕眼花，记忆力下降，胸闷，心烦，多梦，纳可，眠差，二便调。舌红胖，苔薄黄，脉弦。

西医诊断：基底节脑梗死

中医诊断：中风

证型：肝阳上亢

治则：疏肝泻热、镇静安神

中医处方：柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹+石膏+瓜蒌皮+牛膝

柴胡15克 黄芩15克

半夏10克 大枣15克

党参10克 龙骨30克

生姜10克 牡蛎30克

茯苓15克 熟大黄10克

桂枝10克 生石膏40克

瓜蒌皮15克 牛膝10克

14剂，水煎服，日1剂，早晚分服

二诊（2023年4月24日）：

患者自述左侧肢体无力及头晕眼花好转，记忆力好转，胸闷、心烦、多梦减轻，纳可，眠一般，二便调。舌红，苔薄白，脉弦实。

中医处方：续服上方14剂

三诊（2023年5月29日）：

患者自述左侧肢体肌力已正常，头晕眼花轻微，记忆力好转，激动时记忆力下降，无胸闷、心烦，纳眠可，二便调。舌红，苔黄腻，脉弦滑数。

中医处方：原方基础上，柴胡减至10克，去大枣、生姜，加甘草10克、竹茹15克

14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

按：

患者有脑梗塞病史，现一侧肢体无力，首先可以考虑中风。中医认为中风的病因病机可以总结归纳为5点：痰、火、风、瘀、虚。主要病位在脑，与心、肝、肾、脾密切相关。所以在治疗上常采用祛风化痰通络、平肝息风开窍的方法，自然而然就会想用镇肝熄风汤、羚角钩藤汤、天麻钩藤饮等息风止痉的方子。但换一种思路，为什么痰浊瘀血会阻滞脑络及四肢筋脉？归根到底就是气机不畅，肝气不舒。从少阳为枢的角度出发，赖海标教授用柴胡类方——柴胡加龙骨牡蛎汤治疗中风，取得明显疗效。

肝主疏泄，主藏血，主筋，肝阳上亢则肝气不舒，血不养筋，筋失所养而不用，故患者出现一侧肢体无力。《灵枢·本神》有云：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”肝阳上亢则肝失疏泄之职，肝火内扰，心神不安，故患者见多梦、头晕眼花、记忆力下降等症。

《伤寒论》107条：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。辨证要点：胸满、烦惊、小便不利、谵语、身重。患者胸闷、心烦、肢体无力即身重，与《伤寒论》原文一一对应。再看舌脉，舌红胖，苔薄黄，可见热象，脉弦，说明肝气不舒，肝阳上亢。综上老师以柴胡加龙骨牡蛎汤为基础进行加减。方中柴胡和解表里，疏肝升阳；桂枝温通经脉，助阳化气；半夏、生姜和胃降逆；人参、大枣益气养营。从症状及舌脉可以看出患者热象明显，予黄芩清泻里热；牛膝引热下行；大黄通腑泄热；石膏清热泻火。患者心烦多梦，予龙骨、牡蛎重镇安神，益阴潜阳；茯苓宁心安神，利水渗湿；患者胸闷，予瓜蒌皮化痰散结，理气宽胸。诸药合用，共奏平肝潜阳、调畅气机、益气通络之效。看似普通的方药，其内涵丰富。拆方后发现这不仅仅是单纯一条方的加减，里面融合有柴胡加龙骨牡蛎汤、小陷胸汤（黄连、半夏、瓜蒌皮）、桂甘龙牡汤（桂枝、甘草、龙骨、牡蛎）、小柴胡汤、大柴胡汤。《伤寒论》138条：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。结胸病的病因也是气机升降不调所致，在这里取小陷胸汤理气宽胸之意。桂甘龙牡汤主治心阳不足之证，有温补心阳，安神定悸之效。在这里取其补心阳，温经脉，畅血行之意。小柴胡汤和解少阳，大柴胡汤和解少阳兼清里热。太阳走表，阳明入里，少阳即为半表半里之枢纽。若枢纽出现异常，则气机逆乱，脾降胃升，肝失疏泄，血脉不通，痰浊邪毒瘀滞机体而发病，瘀滞在心，则心悸，胸闷；瘀滞在脑，则谵语，抽搐；瘀滞在肌肉筋骨之间，则痹痛，偏瘫等等......可见“和解少阳，调达枢机”在治病中具有举足轻重的意义。在这里也是取大小柴胡疏利三焦、调达上下、宣通内外、和畅气机之意。二诊时患者病情好转，续服上方。三诊时，患者余症皆好转大半但出现苔黄腻，脉弦滑数，提示体内湿热明显，即去大枣、生姜，加甘草10克、竹茹15克，大枣味甘，易助湿生痰；生姜性温，为辛热之品，故去掉。竹茹归胆经，善清热、化痰、除烦，对症用药。其次患者的肝阳上亢的症状已经明显减轻，因此柴胡的用量可以适当减少，以免过度疏散肝气而损伤正气。

柴胡加龙骨牡蛎汤是由小柴胡汤去甘草，加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、铅丹、大黄化裁而来，主要还是以治疗少阳病为主。本方的现代临床应用主要涉及心理、神经、泌尿、心血管、消化等疾病，在焦虑、抑郁、失眠、癫痫、尿道综合征、心悸、高血压、胃病等的治疗中发挥了重要的作用。