转自  德馨e课堂 公众号   原创 黄仁忠 谢娟

患者，韩*，女，32岁，因“咽痒1天”于2020-1-27收入我院。患者1天前接触新型冠状病毒肺炎病人(母亲)后出现咽喉部痒，无发热、咽痛，无头痛、头晕，无全身酸痛，无乏力，无恶心、呕吐，无腹泻、腹痛，无心悸、胸闷，到中山大学附属第一医院就诊，查咽、痰拭子送广州市CDC行2019-nCoV核酸检测阳性，于2020-1-27收入我院。    

患者江苏人，长期居住广州，2020年1月20号从广州坐火车到湖北仙桃，途径武汉，逗留1小时，2020年1月24号坐火车回广州，否认曾到湖北华南海鲜市场，家中有类似患者。   

入院第1周反复出现低热（体温波动于36.8-37.6℃之间），入院第2周体温上升（最高达39℃），于2020-2-2由隔离病区一区转入我区住院治疗。   

转入后症见：干咳，无痰，发热，精神稍疲乏，胃纳一般，无畏寒，舌红，苔薄白，脉浮数。转入后继续予氧疗、“莫西沙星”抗感染、“氨溴索、复方甲氧那明”止咳化痰，同时予“肺炎一号方”清热解毒、止咳化痰、益气养阴。  

中医辨证分析：患者发病于冬春交接之际，感受温热疫毒之邪，温邪上受，首先犯肺，从口鼻而入，故症见咳嗽，邪性温燥，伤及气阴，故症见干咳而无痰、神疲乏力，热毒炽盛、鼓动脉管，故症见脉浮。患者久居岭南之地，素体脾虚，脾虚失于健运，清气不升、浊气不降，故症见头晕、恶心、呕吐；脾虚受纳失职，故症见纳差、舌红。

中医诊断：温热疫（热毒炽盛、气阴两伤）   

中医治则：清热解毒、止咳化痰、益气养阴   

方药：肺炎1号方加减   具体方药：金银花配方颗粒 15g；黄芩配方颗粒 10g；玄参配方颗15g;茯苓配方颗粒30g;乌梅配方颗粒30g;前胡配方颗粒5g;蝉蜕配方颗粒10g;浙贝母配方颗粒10g;黄芪配方颗粒45g ;太子参配方颗粒30g ;川贝母配方颗粒10g ;山慈菇配方颗粒20g ;大青叶配方颗粒10g;连翘配方颗粒30g;青蒿配方颗粒冲5g ;柴胡(北)配方颗粒5g。共3剂，日1剂，热水溶解后分两次温服。    

二诊（姚老看诊）：2020-2-6查房，服用上药后，患者干咳减少，间伴少许腹痛，大便转烂，仍有发热，胃纳欠佳，全身疲乏，舌红，苔白厚，脉细滑。  结合舌脉及患者症状，考虑患者气阴两虚、湿郁肺胃，治予清热解表、益气滋阴、祛湿和胃，于2020-2-6调整中药方为：羌活配方颗粒9g；石膏配方颗粒20g；西洋参配方颗粒10g；太子参配方颗粒20g；苍术配方颗粒10g；知母配方颗粒10g；法半夏配方颗粒10g；薏苡仁配方颗粒20g。共3剂，日1剂，热水溶解后分两次温服。  

三诊：2020-2-9查房，患者改服用上药后，发热消退，胃纳恢复，咳嗽减少，无疲乏，无腹痛腹泻，自觉全身状况改善。体查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压117/75mmHg，低流量吸氧下血氧饱和度100%。神志清楚，口唇红润，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心脏听诊未及异常。舌红，苔白稍厚，脉细滑。辅助检查：2020-02-07 CT  胸部CT平扫+三维重建,对比2020.02.03胸部CT:1、左肺下叶炎症较前加重,新增右肺下叶炎症,符合病毒性肺炎CT表现,请结合临床。2、双侧胸腔少许积液。    续守二诊后中药方治疗。  

四诊：2020-2-11查房，患者精神可，睡眠可，胃纳如常，无发热，无畏寒，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，二便调。体查未见明显异常。舌淡红，苔薄白，脉细。继续守二诊后中药方治疗。

2月13日姚老对深圳德馨中医馆医生及姚梅龄传承室弟子进行病例分析，案例讲解录音整理如下：

上面患者二诊的病历记录有三处错误，一处：患者其实是左脉滑、右脉芤，而不是细滑脉，第二处：患者得舌象:舌质红，苔焦黄。第三处：患者自诉口干、口渴明显。

我2月6日所开处方的可贵之处有以下几点：一、燥湿相兼；里面法半夏的应用就是仿竹叶石膏汤，竹叶石膏汤就是气津两虚兼有湿痰，是燥湿相兼。二、虚实相兼，以虚为主；虽然补药用的不多，我记得我加了麦冬，他那里面好像没看到麦冬，方子开的比较简单。（何秉儒医生：我以为是白虎加人参汤）姚老：是白虎人参汤、苍术白虎汤、桂枝白虎汤和竹叶石膏汤的4个合方。

1、有汗无汗是表证发热的重要鉴别点

上面病历中很重要的一个问题就是没有记录患者的汗出情况。患者发热汗不出，全身无汗后体温升高，只有服用美林这一类西药后才出一身大汗而热退，但是体温只是暂时退一两个小时，汗收后体温马上就再次升上去，用美林是强发其汗。也就是说患者除了需要用白虎汤清气分热外，她咽痒、咳嗽、发热汗不出这些症状也需要考虑，因为这些症状表明患者太阴之表、甚至太阳之表被风湿热挟寒闭阻了，所以加了羌活。注意：第一味药就是羌活，实际上这里是仿三化汤（厚朴 大黄 枳实 羌活各等分），三化汤是阳明腑热腑实证，有点热结，所以用小承气汤，但是太阳表不解，就加羌活。我们现在以阳明为主，但是他太阳还没解，我们就加一味羌活解表。

2、药物的鉴别使用很重要

其实这个患者可以考虑用桂枝，但是桂枝入营血分，助营血分热的作用很强。而患者舌质红，如果我们再用桂枝，患者就容易热陷营分而出现咳血、甚至大便里带血，所以迫不得已才用羌活。虽然羌活对营、血分的热也有助长的作用，但比桂枝要弱很多。而且羌活入卫分可以发汗，桂枝就没有发汗的作用，虽然桂枝辛温可以解卫分的表寒，但是作用要比羌活弱得多，所以迫不得已采用羌活。另外羌活可以散湿，桂枝就没有多少祛湿的作用，这就等于是兼顾了好几方面，所以选羌活，不能用桂枝，哪怕到太阳经有表寒，这时都不能用桂枝，因为患者舌质红，苔黄而焦。

3、脉象对于判断疾病变化及预后有重要作用，可以把住患者的生死关

原来我们看微信上报道武汉的这种新型肺炎，有的患者治好了又突然呼吸不行，输氧也输不进去，血氧含量提不高；有些患者本来不发热，却突然转为危重；有些患者发热越来越高，然后突然呼吸就不行了；我还以为是上焦焦膜的湿郁热（甚至湿郁火）闭阻了胸中之气，然后陷入肺而闭阻肺气。

但是这名韩姓患者不是太阴和少阳合病，而是太阴和阳明表里两经同病，患者是从走阳明化成虚像——气津大虚，气津大虚就可以突然转为呼吸不行，这是我事先一点都没估计到的，并不是走少阳陷，而是走阳明恶化，这我一点都没想到。所以我会诊这么多病人，那些病人我都不开方，这个一定要开方，因为明天后天病人情况可能恶化。所以白虎汤只是勉强够得上重症，而人参白虎汤却是一个虚实转化的危重症，大学的教材在讲《伤寒论》、《温病条辨》时都没讲清楚这一点，没讲清楚人参白虎汤是虚症的重症。这些我们中医都能通过脉像来发现。

这个患者的主脉是芤脉。这里面体现了中医的强项——可以通过脉像提前预判1~2天后患者的病情变化。把到芤脉，这个病人病情有可能会急转直下，呼吸变得很表浅、急促，患者有可能突然出现肺部功能弱化、吸氧不进等恶化的前奏，中医主要通过脉诊就能提前发现，所以脉诊仪非常重要。如果给上面的韩姓患者做西医检查，血氧饱和度这些结果肯定正常，西医会没有任何察觉，而且会觉得患者情况还好。但是中医通过诊脉就知道这个时候患者正由实转虚，芤脉就表示已经非常虚了。这位叫韩*的女性新型肺炎患者就诊时可是自称原来的身体很好，从来不生病！所以这个病例有价值。