傅春梅 刘英锋 姚芷龄 查青林 李惠朋

积滞本是儿科临床的一种常见病、多发病，而姚荷生老先生则进一步发现，小儿科临床中，有一种滞热病症甚为多见。对此，古代文献和当期刊刊均无详细论述，因而也未形成普遍有效的成方。姚老则承其家传经验，拟定 “薄槟散” 一方，加减应用于滞热所致的小儿多种病症，疗效殊佳。本课题组即对姚老仅于1950年至1956年期间的629例相关病案，进行了方（药）证（症）相关性分析，从中初步总结其诊治经验，概述如下。

1 滞热病症的发病机理

小儿滞热病症，是指小儿因内伤食滞，招感外邪，导致临床表现出 “滞”“热” 夹杂、互为因果的一种病变，其临床涉及小儿发热、吐乳、不食、泄泻、腹痛、便结、夜啼等多种病症。

小儿为何多见食滞？乃因为小儿一方面形气未充，脾常不足，另一方面生性贪嘴，自无节制，故稍偏食多吃，即易饱伤脾胃，食停不化。正如《幼幼集成・伤食证治》云：“若儿先因本气不足，脾胃素亏者，多食易伤。”小儿脾常不足又偏食不节的特点，是易发食滞的内在因素。古谚有云：“若要小儿安，常带三分饥和寒。” 张子和也云：“富家儿宜消息之。” 皆是古代对小儿脾弱，饱食易滞现象的自然写照。现今家长对独生子女更是偏爱有加，惟恐孩儿欠食少着，因此，多食厚衣，营养过度乃是普遍现象，是故临床伤食成滞者也就见多不怪了。

小儿滞积，本属独立病变，专主水谷不化，食停胃肠，其中轻者为滞，重者为积，深则殃及肝脾而转为 “疳”。本文所论之 “滞热”，属积滞之轻，偏于滞者。但其又不同于单纯积滞之轻证，乃滞中有 “热”，滞热相因，则病势不轻。

小儿何以会滞中有 “热” 呢？此原因有二：

一因小儿稚嫩之体，原本就抵抗力较弱，易感外邪，复加食滞胃肠，则外来无形之邪气即得内生有形之宿食（隔时不消的食物）依附，则更易有恃无恐，固着为患而引发寒热；二因小儿体性纯阳，病机易从热化，不仅外受邪风易于热化，而且内停食滞也多郁积生热，若所食为膏粱厚味、煎炸炙烤则蕴热更甚。“人知伤积肚热，粪便极臭，而夜间有热，伤积之明验，人所未识也。”（此句出自《仁斋小儿方论·积》，本文此处“人”之前原无前引号，编者注）此即是因 “滞” 生 “热” 之例。此外，如张子和所言 “绵帛太厚”，也是现今小儿体质易偏热的一个因素。
姚老认为，小儿不仅伤滞之后易兼外感，而且外感之时也易兼内滞。此也因幼儿体稚，形单质薄，脏腑经络之间，极易内外引动、相互影响。临床常见幼儿稍有外感，即易伴发吐乳、腹泻，或不得吐泻，也会转成腹痛（啼哭）、不食，即是其证。正如《幼科释迷・食积》说：“小儿之病多由乳食未化，即或六淫相干成疾，亦必兼宿食。”

2 滞热病症的临床辨证

2.1 基本表现

发热，少食，脘腹或满或胀或痛，烦渴，夜卧不安，舌红，苔黄，脉数，指纹不流利。

2.2 兼变症象

或有头痛、鼻塞、流涕；或有痰鸣、咳嗽；或有胸闷、作呕；或有便泻不爽、甚则下利赤白；或有腹部膨大、甚则腹见青筋；或有大便秘结，或不欲食、或多哭闹、或苔灰白。

2.3 辨证分类

2.3.1核心证型 —— 阳明胃肠，风热夹滞

发热晚甚（多有汗），脘腹必有所苦（胀、满、痛、灼、膨），食差（量少、不欲食）而烦渴，舌红而苔黄厚，脉数而指纹不流利。或伴呕食，或伴痛泻，或伴便难。

滞热病症的发病机理，在于 “滞” 与 “热” 两个方面。

“滞” 者，乳食内停，滞气而不畅，必现胀满痛膨，滞于中则发于胃脘，滞于下则发于肠腹；“热” 者，则既有食滞蕴热于内，又有招风引热于外，且均可引起发热。滞热并发，交织难解，既消灼小儿机体之津气而为渴为烦，又阻碍小儿脾胃的纳运功能而少食纳差；热中有滞，实而不畅，故舌红与苔紫互见，脉数与指纹不利连发。热滞阳明，偏于中上，则胃逆作呕，必伴吐食；偏于中下，则肠失传化，水谷杂下，泄泻乃作，泄因滞起，利必不畅，邪阻肠间，泄必兼痛。若内热渐蕴较久，则与宿食交结，转成便秘难出。

2.3.2 常见兼夹

滞热兼风，表偏重者：常见头紧痛、鼻塞、涕清，挟痰则痰鸣、咳嗽等；

滞热兼暑，上偏重者：常见胸脘满闷、头昏呕逆等；

滞热挟湿，下偏重者：则便泻不爽、便时腹痛、苔腻等；

湿热挟滞，利偏重者（湿热相合，下迫肠道）：可变生下利，表现为大便泄泻、一日数次或十余次、有红白冻、深黄后重等；

滞热日久，欲成积者：常腹痛、腹膨、胀大或硬、苔灰白、不欲食、哭闹多、甚则腹见青筋。

3 滞热病症的治方用药

3.1 基本治法

滞与热者，邪实也，原则在攻而最忌填补。滞宜消之、热宜清之，滞热并发，治当消导兼清，然其热在滞中、热因滞恋，则导滞必先于清热，而清热不可太凉，以滞消则热行易散，寒凉则凝滞难消。因此，滞热病症的通治之法以消食导滞为主，以清解郁热为佐。

3.2 基本方药

以姚氏 “薄槟散” 为基本方。其药物组成为：槟榔、薄荷、枳壳、山楂、金银花、连翘。用量一般为成人的 1/3～1/2 量，具体要根据患儿症情轻重及年龄大小适量增减。

本方以槟榔、薄荷为君，枳壳、山楂为臣，金银花、连翘为佐。槟榔苦降，有破滞行气、化食驱虫之功，《药性论》誉其能 “宣利五脏六腑壅滞，破坚满气”，取其为导滞之主药，不仅功效突出，而且兼有驱虫之巧，因为小儿手口不洁，积滞多易生虫。薄荷辛凉而香，其 “辛能发散，凉能清利”（《本草纲目》），本有疏风散热、辟秽解毒之功，其芳香又兼有开胃之妙，小儿外感与内滞相引，选药也应内外兼顾，《本草经疏》推荐用薄荷治疗宿食胀满时说：“宜以宽中理气消导顺降为治，何取于薄荷？不知薄荷之凉，大有似乎豆蔻辈，原能宽中理气，消导顺降者也。……设使恶气宿食既已内扰，仍复托根于表，则非薄荷之内解其结，外剧其根，何以便表里尽除耶”。英雄所见略同，姚氏选薄荷与槟榔相配，共为治风热夹滞之主药，也是深有此义的。枳壳降气行滞、山楂消食化积，合为消食导滞之药对，以助槟榔内消肠胃之滞；金银花疏风透热，连翘清热散结，合为清解表热之要药，以助薄荷外散肌表之邪。其所以称枳壳、山楂为臣，银花连翘为佐，乃治法以导滞和里为主、清热解表为辅之故也。
总之，全方疏清并用、表里双解，共达消食导滞，清透郁热之功效，而又无苦寒滞气，香燥助热之虑。

3.3 辨证加减

滞热而热甚者，偏表热加淡竹叶、牛蒡子（合银翘散法），偏里热加黄芩、白芍、生甘草（合黄芩汤法）；

滞热而滞甚者，偏在胃加半夏、陈皮、麦芽（合保和丸法），偏在肠加川朴、木香等（合枳实导滞丸法）；

滞热挟痰者，加杏仁、浙贝母、瓜蒌壳、瓜蒌仁等（合贝母瓜蒌散法）；

滞热兼风者，偏表热加桑叶、菊花、僵蚕（合桑菊饮法），偏表寒加荆芥穗、紫苏叶（合止嗽散法）；

滞热兼暑者，加滑石、杏仁、生甘草、鲜芦根（合杏仁滑石汤法）；

滞热挟湿者，加炒苡仁、白扁豆、淡竹茹、天花粉等（合甘淡渗湿法）；

滞热与湿热相兼而下迫成利者，加葛根、木香、赤茯苓、黄连或秦皮、粉丹皮、川黄柏、白头翁等（合白头翁汤法）；

滞热成积者，加五谷虫、鸡内金、煅石燕、酥鳖甲等（合消疳化积法）。

4 滞热病症辨治举隅

兹例举姚老亲笔记录医案数则，以略展先生临床辨治小儿滞热诸症之风采。

4.1 滞热吐乳案

汪某，男，1岁。一诊：呕逆，饮乳即吐，伴水泄淡黄、鼻干、夜烦哭，舌略红略干，指纹不流利。此小儿滞热，方用薄槟散加减：

苏薄荷2.5g，槟榔1.5g，生山楂4.5g，陈枳壳3g，金银花6g，连翘6g，淡竹叶3g，甘草2.5g。

二诊：夜烦见安，热除，食后即呕，口略渴，水泄转浓、深黄，小便黄后转来米色，舌白略干，形色略红，指纹淡红略见流利，滞热减也，仍守薄槟散法：

金银花7.5g，连翘6g，苏薄荷2.5g，焦山楂4.5g，淡竹叶3g，牛蒡子3g，橘皮4.5g，云苓6g，麦芽6g。2 剂而呕止泄除，未再服药。

4.2 滞热久烧案（偏热甚）

魏某，男，1岁。一诊：发热十余天不退，晚甚。伴口渴，尿次数多、解之不利、色尚清，大便竟四五日不解，夜寐烦哭，腹痛、扪之热。舌色尚平，指纹粗、不流利。属滞热，方用薄槟散：

苏薄荷4.5g，花槟榔6g，生山楂9g，陈枳壳4.5g，金银花6g，北连翘6g，牛蒡子4.5g，淡竹叶6g，粉甘草3g。

二诊：发热稍减，今又作。其大便软、深黄颇多，小便次数多、自利、清，渴减，夜烦哭，腹部热。此热滞，方用薄槟散：

苏薄荷3g，生山楂6g，金银花7.5g，北连翘6g，牛蒡子4.5g，淡竹叶4.5g，生甘草3g，杭寸冬7.5g，五味子2.5g。2 剂热退神清。

4.3 滞热不食案（挟风痰）

樊某，男，6 岁。一诊：发热已 6 天，不饮食。曾就内服服盘尼西林而发热退，但旋又作，继服金霉素无效，形微、欲睡，谵语，小便自利、清，大便秘结、硬、深黄，无汗，腹背痛。舌色黄，形色黄，目黄，脉浮数。此热中有滞，方用薄槟散：

苏薄荷4.5g，金银花9g，花槟榔6g，北连翘6g，生山楂9g，陈枳壳6g，牛蒡子6g，冬桑叶6g，杭菊花4.5g，枇杷叶7.5g，苦杏仁6g，枯芩6g。

二诊：大便得解，便色深黄、成条、通畅，伴下蛔，而腹痛减，小便淡黄，谵语，发热，微汗，脚趾冷，渴，略食，食饭呕。舌色红，形色黄，指纹滞，脉数。滞热减而未尽，复夹有痰阻，方守薄槟散加化痰之品：

苏薄荷4.5g，金银花9g，花槟榔6g，北连翘6g，生山楂9g，淡竹茹6g，陈枳壳6g，橘皮6g，胡黄连4.5。

连服 4 剂，诸症皆除，仅纳食欠馨，嘱善加饮食调护。

4.4 滞热下利案（兼暑湿）

吴某，男，2 岁。一诊：前天起泄泻，泄泻深黄绿有白冻，半天 3 次，腹部热，不欲食，发热而渴，小便自利、深黄。舌色白干有红点，形色白肥，指纹粗、脉数。证属暑滞。方用薄槟散合化暑之品：

苏薄荷4.5g，花槟榔 4.5g，生山楂9g，陈枳壳6g，金银花9g，北连翘6g，苦杏仁6g，飞滑石9g（布包），风僵蚕6g，瓜蒌壳9g。

二诊：服 3 剂后，大便昨转软、今溏黑、量不多，发热也退，痰鸣、口渴也减，小便清长，夜寐安。舌色白干有红点，形色白肥，指纹转租流利。此暑滞见减，恐有暑过津伤之虑。方守薄槟散加生津之品：

苏薄荷3g，花槟榔3g，生山楂6g，陈枳壳4.5g，金银花6g，北连翘6g，淡竹叶3g，杭寸冬7.5g，鲜石斛9g。3 剂后病愈。

5 滞热辨治经验的启示

从姚老所立滞热辨治之说，以及从姚老对自拟 “薄槟散” 的灵活运用中，可以得到如下启示：

①滞与热合是小儿常见的发病规律。老人虽也脾弱易伤食滞，但阳气西落而无化热之力；壮年虽也体壮气盛而易化热，但脾土已旺而较少伤食之误，因此这两类人群临床滞与热合者均不常见。所以为小儿常见，乃本于其脾弱多食而易滞与稚体阳动而易热这两种特性之重合。姚老曾以老辈有 “小儿无滞不热、不儿无滞不泻” 之俗语，提示小儿滞热病机存在的普遍性，可谓言简义深。

②薄槟散方是小儿滞热的代表配方。姚氏薄槟散，以槟榔配薄荷，从中医传统来看，乃入阳明而专能分消内滞外感之病，而现代药理研究也显示：槟榔有拟胆碱作用，能促进小鼠胃肠蠕动，使消化腺分泌旺盛；薄荷不仅能促进汗腺分泌、增加散热而有发汗、解热作用，薄荷油还可帮助消化，减少胃肠胀气，防止痉挛并止痛。合而治疗小儿发热腹痛、发热吐泻，可谓药简力精。

③专病多证必有主次常变关系。小儿滞热之病，外感有风寒暑湿之所兼，内伤有肺心肝脾之所涉，但主因为内滞外感双合，主位以阳明胃肠为轴，故本病以阳明外感夹滞，郁而生热为主证，以薄槟散分消内外为母方，再随其内外之侧重、滞热之偏兼，而有一系列的变证与加减方。如侧重外感之合银翘散、侧重内滞之合保和丸、兼夹肺经暑湿之合杏仁汤、兼夹肝经湿热之合白头翁汤等，可谓思路清晰！
总之，立足于 “小儿多患滞热” 的发病规律，对于指导临床辨治小儿的部分疑难病症，能发挥一定的积极作用。笔者临证切实感受到，有些小儿疑难发烧、小儿顽固腹泻，用常规证治疗效不佳时，若多加注意是否有滞热病迹，常能有所发现，而配合导滞透热之法，竟能取得意外佳效，因此值得推而广之。