严季澜为北京中医药大学教授、主任医师、博士研究生导师，国家级名老中医孔光一教授的学术经验继承人，从事中医临床、教学及科研工作 30 余年，擅长治疗心脑血管、消化系统、呼吸系统疾病。笔者有幸师从严季澜教授，发现其对克罗恩病的治疗别具一格，疗效甚好。兹将严季澜教授治疗克罗恩病辨证思维探讨如下。

1 概 念

克罗恩病是一种病因未明的胃肠道慢性肉芽肿性疾患，多为节段性病变，好发于小肠末端及邻近结肠，且可累及胃肠道多部位。如小肠病变常表现为间歇性腹痛，回肠末段病变常表现为腹泻，结肠病变主要症状为便血［1］。临床还可伴有发热、营养障碍等全身表现以及关节、皮肤、眼、口 腔 黏 膜、肝 等 肠 外 损 害。1973 年世界卫生组织( WHO) 将本病正式定名为克罗恩病。其病因至今尚未完全明确，多数学者认为与遗传、感染、环境、免疫、饮食及精神心理因素等有关，且起病缓慢，病程较长，有终身复发倾向，是公认的难治性疾病。本病在欧美多见，我国发病率不高［2］。中医古代典籍中尚无某一病名与其完全对应，但根据其证候表现可分属于腹痛、泄泻、积聚、肠痈、肠结、肛痈、肛瘘、血证、虚劳等范畴。按现代医学的观点不主张手术，认为手术后容易复发，而长期应用西药易产生依赖性，且毒副作用明显。近年来，随着诊断技术的提高，运用中医药治疗克罗恩病疗效显著，绝大部分患者可减少复发，延长缓解期，减轻激素不良反应，减少激素用量或替代激素［3］。

严教授认为，克罗恩病临床症状表现复杂多样，病程缠绵，病情变化多端，其病因病机非一证一候所能涵盖，多属虚实互见、寒热错杂的复杂证候。现将严教授临床治愈克罗恩病 1 则整理如下，以供临床治疗参考。

2 验案举隅

刘某，男，25 岁。2012 － 09 － 23 初诊。主诉: 自觉右下腹硬如包块，胀痛不适，拒按，喜温，热捂后或矢气则舒，多肠鸣，伴有低热、畏寒 5 d。近 3 个月消瘦明显，神疲乏力，饥不欲食，纳呆嗳气，偶或呕吐，伴多发口疮。大便质黏臭秽，里急后重，小便黄，舌质红，舌尖多红点，苔薄黄腻，脉细弦。2012－03 肠镜检查示: 结肠克罗恩病。辨证: 脾虚气滞，湿热蕴结肠胃。治则: 健脾理气，清热化湿。予藿朴夏苓汤合芍药汤加减。药物组成: 藿香 10 g，法半夏 10 g，茯苓15 g，厚朴15 g，白豆蔻 6 g，淡豆豉 10 g，白芍药 20 g，黄连8 g，木香10 g，炒槟榔 15 g，炒白术 10 g，延胡索 15 g，石菖蒲 25 g，焦神曲 15 g，芦根 15 g，炙甘草 10 g。日 1 剂，水煎取汁 250 mL，早晚饭后分服，共 4 剂。并嘱患者服药期间忌食油腻、辛辣刺激性食物。

2012 － 09 － 27二诊，自诉服 4 剂药后腹部包块硬感较前略好转，白天体温保持正常，入夜后仍低热( 37． 2 ℃ ) ，食纳见振，大便欠畅，质黏臭秽，偶有血便夹黏液，小便黄，舌质红，舌苔薄黄腻，脉细弦。辨证: 湿热困脾，湿毒内蕴。治则: 健脾化湿，清利湿热。予藿朴夏苓汤合白头翁汤加减。药物组成: 藿香 10 g，法半夏 10 g，茯苓15 g，厚朴15 g，白豆蔻 6 g，黄连10 g，木香 8 g，石菖蒲 15 g，焦神曲 15 g，白头翁 10 g，秦皮10 g，黄柏 15 g，苍术 6 g，炒枳实 15 g，葛根 15 g，干姜 6 g。服用 6 剂后，空 1 d 不服药，再服 6 剂，共 12 剂。

2012 － 10－ 07 三诊，自觉腹中包块变软较舒适，偶或下午腹胀痛，或傍晚体温略高( 37 ℃ ) ，食纳略振，小便黄，大便前段成形但后段质软，口苦，偶发口疮，舌苔黄有剥落，舌红少津，脉细。辨证: 湿毒内蕴，湿热伤津。予前方去藿香，加芦根15 g、石斛 10 g、炒槟榔 15 g。共服 12 剂，服法同上。

2012－ 10 － 21 四诊，低热退，腹中舒，大便软，纳增，小便可，苔薄黄白，脉细弦。处方: 前方去神曲、葛根、白头翁，加白术6 g、党参 10 g。共服 12 剂，服法同上。

2012 － 11 － 18 五诊，腹中舒，大便成形，纳增，体质量增加 5kg，舌尖红，舌苔薄黄腻、或剥落，脉细。辨证: 脾胃气虚，兼有湿热伤津。前方去木香，易炒枳实为炒枳壳，加炒栀子 6 g。共服 12剂，服法同上。调理月余，随访 1 年尚无复发。

3 讨 论

严教授认为，克罗恩病的成因与脾虚、湿盛最为密切。湿邪有内外之分: 外感之湿，实多虚少，祛邪外出为当务之急，若贸然予以通导，恐伤正气; 脾胃内伤，内生痰湿之邪，虚实夹杂，若单纯补益，则易闭门留寇。本案为一病程较长的克罗恩病，初诊时患者腹痛、泄泻、低热、消瘦，发病缓慢，病程较长，久之脾胃虚弱，气血生化不足，故纳呆消瘦，多属虚证或虚实夹杂之证; 腹痛喜温，多属虚寒证; 腹痛拒按，按之痛甚者，又属实证。病情复杂，虚实寒热错杂。补虚唯恐助邪，泻实又虑伤正。初诊严教授诊断为脾虚气滞，湿热蕴结肠胃之证。首选藿朴夏苓汤加味以解表化湿，健脾利水，调畅气机，疏中寓补; 合芍药汤加减以清热凉血，除湿导滞。方中藿香、淡豆豉芳化宣透以解表化湿，使阳不内郁; 厚朴、法半夏、白术共奏运脾燥湿之能，使脾能运化水湿，不为湿邪所困。槟榔既可散寒调气，又可下气利水于大便，茯苓健脾利湿于小便，二药通过通利二便使水道通畅，则湿有去路。黄连苦寒，厚肠止泻，清热燥湿解毒。患者食欲不振，故加神曲健脾开胃，消积化食。腹痛拒按，故施以白芍药敛阴和营，伍用炙甘草，共奏缓急止痛之用; 兼见排便不畅，矢气频繁，所谓“不通则痛”“调气则后重自除”，气郁湿热必然影响肠腑通降，故结合木香、延胡索、枳实、槟榔等行气之品，理气导滞，通利大肠，使邪有出路，达到祛邪安正的目的。此即因势利导，“通因通用”的原则。

二诊患者诉腹中胀痛缓解，脾气运食纳振，而湿热蕴结肠道之证未除，故大便黄褐而臭，偶或夹有黏液，遂用藿朴夏苓汤合白头翁汤加味投治，以奏清热解毒化湿、凉血止痢、行气化瘀之功。白头翁苦寒，入血分，清胃肠湿热及血分热毒; 秦皮苦寒而涩，与白头翁合用，一敛一散，共奏清热解毒、消壅导滞之功; 黄连、黄柏清热凉血燥湿，厚肠止泻; 干姜和胃降逆; 苍术燥湿醒脾，健脾益气; 入夜身热甚故加葛根 15 g，与方中藿香共解表证之热。三诊表证已除，考虑到患者久病耗伤阴血，故去藿香，加芦根、石斛、槟榔以清肠道湿热，恢复脾胃之阴。四诊时患者诸症缓解，处以上方去神曲、葛根、白头翁，加白术 6 g、党参 10 g，以复脾胃运化之权，诸药合奏健脾祛湿、调补中焦之功。五诊考虑到病症均除，为维持缓解及预防复发，处方继服但去木香之燥，易炒枳实为炒枳壳，理气化瘀止痛，加炒栀子清热利湿，以制湿郁化热。效不更方，原方调理月余，诸症基本消失。偶因饮食不洁诱发，守方调理即愈。

小 结

克罗恩病临证情况多变，易漏诊误治，严教授治疗该病强调整体观念，结合全身及局部症状，准确判断病情，辨证施治，制订适合患者的个体化治疗方案。本案诊疗过程中，严教授从患者的实际情况出发，合温、清、补、消四法于一方，补而不留邪，清而不伤正。诸药相合，相辅相成，诸法详备，药证相应，所立之方，似甚庞杂，仔细分析，均有法度，恰如其分，故诸症悉除。体现了严教授注重实情、辨证周密、用药精确、组方严谨的风格。

参考文献

［1］巫协宁，周怡和，朱国清，等． 克罗恩病的治疗策略［J］． 中华消化杂志，2005，25( 5) : 296 － 298．

［2］何家鸣，陈延． 克罗恩病的中医研究进展［J］． 中医药学报，2012，40( 4) : 141 － 144．

［3］陈洪林，闫伟，查勤芳． 克罗恩病中医治疗特色与优势［J］．辽宁中医药大学学报，2013，15( 2) : 16 － 17．