一、名家识病

郝万山教授认为本病的病机是心胆阳虚气虚、脑神失养、肝气郁结、神窍痰蒙。中医理论认为心主神志、肝主谋虑、胆主决断，三脏和脑神关系至为密切。因此，忧郁不乐、思维迟钝、记忆减退、头晕头痛、失眠多梦等神窍不明之象当与心、肝、胆的阳气不足，脑神失温失养有关。而阳气不足，疏泄无力，必然会导致气机郁结而致情绪低落、心情沮丧。何况阳气不足者，浊阴必乘;气机郁结者，痰浊必生。痰浊乘虚上扰清窍，神窍因此迷蒙。肝郁不舒，克脾犯胃，胃纳呆滞，则食欲不振。阳虚失温，痰浊阻滞，气血不畅，脉络失和，则致肢体窜痛、疲乏无力、手足厥冷等。郝万山教授尤对晨重夜轻之现象进行了深入的分析。《素问·生气通天论》说:“阳气者，一日而主外，平旦阳气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”其揭示了人体阳气与脏腑活动有昼夜盛衰的自然时间节律。就大多数人来说，清晨是人体阳气由潜闭内敛转为外发隆盛的时候，既要借助肝阳肝气的展发疏泄，又要依赖少阳相火、少阴君火的温煦长养。而心与肝胆阳气虚衰者，得时当旺而不旺，当疏泄而不疏泄，机体耗能却增加，因此，脑神失养、痰浊蒙蔽、精神抑郁、思维迟钝之症必然加重。至暮则耗能降低，气机内敛，心与肝胆的负担减轻，故其症或可缓解。

二、治疗经验

抑郁症治疗以温补心胆、舒郁涤痰为要。郝万山教授根据以上分析提出温补心胆阳气，益肝兼助疏泄，养脑涤痰醒神，当属对本症的根本治法。方选柴胡桂枝汤、温胆汤、定志小丸、四逆散等合方化裁，名以柴桂温胆定志汤，并据病情予以加减。

方药组成如下:柴胡、黄芩、桂枝、赤白芍、半夏、生姜、陈皮、茯苓、人参、菖蒲、远志、枳壳、竹茹、大枣、炙甘草。方用人参补五脏、益元气、安精神、定魂魄、开心健脑;茯苓利窍去湿导浊、补心益脑醒神;菖蒲、远志豁痰开窍、振心阳、益智慧、醒脑神，但温补心阳、振奋肝胆、疏达郁结、涤痰导浊之力均不足。于是配小柴胡汤疏达郁结、振奋肝胆脾胃;伍桂枝汤，取桂枝、甘草等辛甘化阳以温补心阳;配温胆汤以增强涤痰醒神定志之力。

此外,《伤寒论》小柴胡汤可治邪郁少阳，枢机不利，胃气失和所致嘿嘿不欲饮食、心烦、胸胁苦满等症，和本症肝胆郁结，疏泄失司，胃纳呆滞所致的情感抑郁、食欲不振、胸胁烦闷等颇同。

《伤寒论》桂枝汤可治邪伤经脉，气血失和，所致的“肢节烦疼”“身痛不休”，倍芍药又治腹满时痛，和本症阳虚失温，痰浊阻滞，气血不畅，脉络失和所致之肢体、内脏窜痛、四肢木无知觉等相似。至于温胆汤，北京中医药大学王玉川教授文章，有“温胆汤名为治胆寒，实则治脑之正气不足”的论述，更知与本病之病机相合。且三方中柴胡、芍药、枳壳、甘草即《伤寒论》的四逆散，原治少阴阳郁致厥，对本症肝气郁结，阳郁不达而见手足发凉、情感抑郁，自有效应。诸方相合，寒温并用，攻补同施，共奏温补心阳、疏解肝郁、豁痰开窍、养脑醒神之效。对轻症抑郁症患者，单用本方则有效，对重症则应中西药物联合应用，见效早，控制症状快，副作用少。

郝万山教授还认为，方中黄芩、竹茹不宜轻去，因抑郁发作期间，虽以阳衰、气郁、痰蒙为主，但气郁之处必有伏热，痰郁既久，每易生火。当抑郁症状基本控制，舌质转为红活时，应去善鼓“心包之火”的菖蒲、远志，人参易以太子参或党参，桂枝减量，以防阳复太过，火邪复起而转为躁狂症。

三、验案举隅

管某，女，42岁，1994年4月16日初诊。患者因心情抑郁、头昏头痛5月，加重3月，由家属陪同来就诊。5月前，因不明原因的疲劳无力，反应慢，完不成工作而心情郁闷，并常常有自责自疚感。后渐见头痛，失眠，早醒，醒后赖床难起，甚至正午仍未起床，食欲不振，疲乏无力，四肢麻木，肩背疼痛或窜痛，时而觉酸痛如压重石，对周围事情失去兴趣，至就诊时已逾3月不能正常工作及料理家务，因痛苦不堪忍受，时时有自杀念头。在某精神病院诊为精神抑郁症，用抗抑郁药后，出现眩晕、口干、恶心等反应，遂拒绝服药。现症见两目呆滞、愁容满面、端坐不动、问而不答。病情由家属代述。且手足冰凉、脉细小而弦而数，舌体胖大，舌质暗淡，舌苔白厚腻。西医诊断:躁狂抑郁性精神病，抑郁型，重症。中医诊断:郁证，辨证为心胆阳虚，脑神失养，肝虚气郁，神窍痰蒙。治疗即用温补心胆，舒郁涤痰之法。

方用柴桂温胆定志汤和西药多塞平。

中药处方如下:柴胡、黄芩、桂枝、赤白芍、半夏、生姜、陈皮、枳壳、竹菇、远志各10g，茯苓20g,人参5g，菖蒲6g，炙甘草6g，大枣5枚，水煎两次，分两次服，每日一剂。

用药后3日，头痛身痛已减，用药5日，上午可起床活动，食欲不振好转，不再想死。用药后4周诸症已得到控制。此时中药去菖蒲、远志，以太子参易人参，桂枝减量，隔日服一剂，继服两周。用药6周后已可正常上班，停服中药。多塞平逐渐减量，每减25mg维持5天。约4周后以维持量12.5~25mg继续服4周停药。随访至今无复发。