1 病因病机探析

眩晕最早见于《黄帝内经》，称之为“眩冒”。《黄帝内经》对该病的病因病机已有较为全面的认识，提出“无风不作眩”“无虚不作眩”“上气不足”“邪中于项”等观点，认为: 眩晕属肝所主，与髓海不足、血虚、邪中等多种因素有关。

张仲景认为痰饮是眩晕的重要致病因素之一，并主张“病痰饮者，当以温药和之”。《诸病源候论》中专设“风头眩候”篇，提出“风头眩者，由气血亏虚，风邪入腑”。《千金方》曰: “痰热相感而动风，风心相乱则闷瞀，故谓之风眩。”首次提出了“风、热、痰”三因致眩的观点。张景岳在《景岳全书·眩运》中强调“无虚不能作眩”。秦景明在《症因脉治》强调“阳虚致眩”，认为:阳虚不仅是眩晕致病因素，也是病理过程的关键环节。

王清任提出“诸病之因，皆由血瘀”，在治疗眩晕时重视血瘀因素对疾病的影响。综上可知，眩晕为肝所主，与风、火、痰、虚、瘀多种病理因素有关。

高老认为: 眩晕有情志不遂、饮食不节、年高体衰、病后体虚、跌扑损伤等多种病因，其发病与风、火、痰、湿、虚、寒、郁、瘀等多种病理因素相关，但究其病理变化实为肝、脾、肾 3 脏功能失调所致，属于足三阴综合性疾病。眩晕症病位在清窍，病变根本在肝，即《素问·至真要大论》所言“诸风掉眩，皆属于肝”。由于肝、脾、肾 3 脏功能上相互联系，病理过程相互影响，其中一脏发病往往累及其他 2 脏，最终形成肝、脾、肾 3 脏同病，故眩晕实为足三阴综合性疾病。肝应厥阴风木，病则多风; 脾应太阴湿土，病则多湿; 肾应少阴君火，病则多寒。阴肝木郁滞，木气郁极化火生风; 太阴脾土虚弱，土气困败聚湿生痰; 少阴肾水下寒，精不化气阴不维阳。

在发病过程中，若肝木郁滞，木郁克土，脾土湿陷，土不制水，水湿泛滥，寒水侮土［1］，一则土不培木，二则水不涵木，形成水寒、土湿、木郁的病理状态，变生风、火、痰、湿、虚、寒、郁、瘀等多种病理产物，最终形成寒热错杂，虚实相兼，木郁风动，发为眩晕。

2 辨治用药思路

高老认为: 眩晕病虽病机复杂，但临证只要紧紧围绕足三阴肝、脾、肾进行辨证论治，以综合调理肝、脾、肾 3 脏功能为宗旨，采取疏木达郁、健脾祛湿、温肾散寒的治疗方法，选用相应的方药配伍，使肝、脾、肾达到“水暖土和木达”的正常生理状态，就能获得良好疗效。

高老在以六经辨证为纲、以脏腑辨证为核心的三阴辨治理论基础上，以“水暖土和木达”学术思想为指导，根据六经方证分类，结合经方药物特点，指出三阴病各有相应代表方。

厥阴病代表方剂有桂枝汤、小柴胡汤、当归四逆汤等，太阴病代表方有理中汤、小建中汤等，少阴病代表方有四逆汤、真武汤等，三阴病综合性方剂有吴茱萸汤、乌梅丸等。三阴病各代表方是通过分析某经方对三阴脏腑生理特性的顺应程度和对其具体发病治疗的针对性强弱来进行归类的。

在临床诊治过程中，医家针对疑难杂症进行辨证，只要属于肝、脾、肾功能失调者，便可在“水暖土和木达”的学术思想指导下，选用与三阴病相应的经方进行组合，然后再酌情进行药物加减，调整药物用量，形成新处方。新处方既能保留经方单一运用针对性强的特点，又能体现出合方运用时的全面性优势。

高老常选用小柴胡汤、桂枝汤、真武汤等方剂进行组合治疗眩晕，颇获良效，亦是这一理念的具体体现。小柴胡汤为张仲景治少阳病的主方。《伤寒论》少阳篇提纲曰: “少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”由于少阳与厥阴相表里，肝与胆实为一体，故高老将小柴胡汤列为厥阴经和少阳经之代表方，并作为清疏肝木之主方，兼补太阴脾土之虚。因此，小柴胡汤实为少阳、厥阴、太阴 3 经通调之良方。桂枝汤为张仲景治太阳病主方。

高老认为: 桂枝汤为调肝之主方。清代医家黄元御在《长沙药解》中言: “桂枝，味甘、辛，气香，性温……入肝家而行血分，走经络而达营郁。善解风邪，最调木气。”又曰: “白芍，入肝走胆，清肝风而泻胆府之热，善调心中烦悸，最消腹里痛满，散胸胁之痞热……泄痢与淋带皆灵。”桂枝温散通达，性与肝合，温肝血而散遏抑，通经络而开痹涩，是以善达肝郁，为调肝之要药; 白芍，味苦、酸，性微寒，归足厥阴肝及足太阴脾经，养肝血敛肝阴，柔肝止痛，平抑肝阳; 甘草、生姜、大枣甘温益气，健脾和中。

诸药合用，使木气疏荣，土气松和，则肝脾双调矣。因此，小柴胡汤实为调理厥阴、太阴之良方。真武汤出自《伤寒论》第 84 条，曰: “太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”

高老认为: 太阳、少阴相表里，肾与膀胱脏腑一体，肾水虚寒、水湿泛溢、水寒土湿、木郁风动所致眩晕，恰用真武汤。因此，真武汤实为温补少阴、太阴之良方。小柴胡汤、桂枝汤和真武汤合方的基本药物组成有柴胡、黄芩、人参、半夏、桂枝、白芍、炙甘草、附子、茯苓、白术、生姜、大枣。

从组方药物归经分析，所有药物紧紧围绕肝、脾、肾 3 脏进行配伍。方中柴胡、桂枝、黄芩、芍药入厥阴肝经，疏肝调肝，补肝清肝，养肝敛肝，终使肝木条达，木静风恬; 人参、白术、生姜、甘草、茯苓、半夏入太阴脾经，温暖中土，培补中气，健脾祛湿，终使脾土调和，升降有序; 附子入少阴肾经，温肾壮阳，化气行水，温通散寒，终使肾水温暖，涵养封藏。《四圣心源》曰: “冬水闭藏，一得春风鼓动，阳从地起，生意乃萌。

然土气不升，固赖木气以升之，而木气不达，实赖土气以达焉。盖厥阴肝木，生于肾水而长于脾土，水土温和，则肝木发荣，木静而风恬，水寒土湿，不能生长木气，则木郁而风生。”以上 3 方组合使用，足三阴肝、脾、肾同调，最终达到“水暖土和木达”的生理状态。如此，肾水温暖，脾土健运，肝木调达，木静风恬，则眩晕自止。

临证时可根据具体病情变化对该基本方进行灵活加减使用，如: 肝阳上亢者，可合用镇肝熄风汤; 气阴两虚者，可合生脉散; 痰湿中阻者，可合半夏白术天麻汤;瘀血阻窍者，可合通窍活血汤。

3 病案举例

患者，女，23 岁，1998 年 3 月 27 日初诊。

主诉:眩晕半年。患者半年前无明显原因出现眩晕，甚则伴恶心欲吐、心悸、胃脘部不适，血压正常，心电图正常，服用天麻丸、氟桂嗪等药无效，中医给予养血祛风、平肝镇阳、活血化瘀之药口服亦无效。

现症: 眩晕，乏力，心悸，胃脘不适，口苦，面色淡黄，精神不振，舌质淡红，苔薄白，脉细缓。

西医诊断: 梅尼埃病。

中医诊断: 眩晕，辨证为痰湿上扰。治宜温化寒痰，疏肝健脾。

方予真武汤合小柴胡汤，处方: 茯苓40 g，白芍 30 g，白术 12 g，附子 10 g，柴胡15 g，炙甘草 10 g，黄芩 10 g，党参 15 g，半夏 15 g，生姜 30 g，大枣

10 枚。3 剂。每日 1 剂，水煎，于早晚餐后温服。同时嘱患者饮食宜清淡，忌食辛辣生冷等物。

3 月30 日二诊，患者病情大减，精神状态尚可，眩晕明显减轻，纳食较治疗前增加，舌质淡红，苔薄白，脉弦细，效不更方，继服 3 剂。

4 月 3 日三诊，患者精神较好，眩晕症状已消失，心悸、纳差等伴随症状也已基本消失，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。守上方，继服 6 剂，以巩固疗效。

按 本病例乃肝、脾、肾功能失调且以肝为主的足三阴综合杂病。病因为脾肾阳虚，寒湿阻滞，一则水不生木，二则土不培木，导致木郁风动。肝经郁滞，木郁化热而生风，脾肾阳虚，寒湿内阻而生痰，导致痰湿中阻，风痰上扰，蒙蔽清窍，虚实夹杂，木郁风动，故见头晕昏眩; 脾肾寒湿，运化无力，气血亏虚，故出现乏力，心悸; 肝郁脾虚，木郁乘土，胆火上炎，故出现胃脘不适，口苦。治宜温补脾肾，清疏肝木，行水祛湿，化痰熄风。方中真武汤温补脾肾，化气行水; 小柴胡汤清疏肝木，健脾补中。2 方合用，以“水暖土和木达”学术思想为指导，三阴同调，使肝、脾、肾功能正常，则痰湿得化，虚风得除，眩晕得治。