对《临证指南医案》“痰饮”篇小青龙汤运用的思考（刘奇，卢传坚等）

求道

时间：2024-05-03

小青龙汤为仲景治外寒内饮方剂，见于《伤寒杂病论》，后世医家对其应用广泛。叶天士在《临证指南医案》一书中广泛运用小青龙汤，多去麻黄、细辛，本文拟从“痰饮”篇探讨叶天士运用小青龙汤的运用。

1小青龙汤去麻黄、细辛

在痰饮篇，叶天士用小青龙汤的医案共11个[1]，其中“潘三八”案中，哮喘伏饮，予小青龙汤去细辛，其余十案中，均以小青龙汤去麻黄、细辛。如在“徐氏”案中提及，“痰饮上吐，喘不得卧。乃温邪阻蔽肺气，气不下降，壅滞不能着右。议用宣通，开气分方法。”所拟处方便为小青龙汤去细辛、麻黄。在“曹四七”案中提及“数年真气更衰，古人谓饮邪当以温药和之，须忌治嗽肺药。先用小青龙汤去麻、辛，接服《外台》茯苓饮。” 在“某”案中，言“今胸满腹胀，小水不利，当开太阳以导饮逆，小青龙去麻、辛，合越婢。”“赵案”中“支饮，胁痛咳逆。小青龙去麻、辛”……叶天士为何要去掉麻黄、细辛？这要从叶天士对小青龙汤的认识进行分析，在“张四一案”中言，“小青龙意主乎由上以泄水寒，直从太阳之里以通膀胱，表中里药也。仲景谓饮邪当以温药和之，驱阴邪以复阳，一定成法。”在“顾”案中，言“晚用小青龙法涤饮，以通太阳经腑。”“某”案中“急用小青龙法，使膀胱之气无阻碍，浊饮痰气自无逆冲之患矣。”叶天士在用小青龙汤治疗他病时，同样要去麻黄、细辛，如咳嗽篇“范妪案”中，“久咳涎沫，欲呕……此皆疏泄失司，为郁劳之症，故滋腻甘药下咽欲呕矣。小青龙去麻、辛、甘，加石膏。”“哮篇”中“朱五一案”，“宿哮咳喘，遇劳发。小青龙去麻、辛，加糖炒石膏。”在“方氏”案中，叶天士拟用越婢方，亦去掉麻黄。叶天士认为小青龙汤为表中之里药，可上泄水寒，里通膀胱，驱阴复阳。然在《临证指南医案》中，并未明确说明为何去麻黄、细辛，在“肺痹”篇末按语中，言“今先生立法……兼寒则用麻黄、杏仁之类”，可见对于外寒内饮的小青龙汤证，当用麻黄、细辛，但从其去麻、辛加石膏的加减中，姑且推测为麻黄、细辛太过辛燥，麻黄、细辛辛温发散，易于耗伤肺津，仲景组方于小青龙汤中配伍五味子、芍药，便是制约辛温燥烈之麻黄、细辛，避免过伤阴津，《金匮要略》痰饮咳嗽病脉证并治中服用小青龙汤后出现一系列变证，如“青龙汤下已，多唾口燥”“细辛干姜为热药也，服之当遂渴”“其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。”叶天士用方多轻灵、濡润，也许这便是其去麻黄、细辛的道理罢！

然临证中，小青龙汤又可治疗燥咳[2]。之于麻黄一药，通阳、利水、宣肺、止痛，疗效卓然，临床中很多哮喘患者大发作时则大汗出，一旦喘平，则汗亦止，喘不平则汗不止。有汗不用麻黄则喘难止，汗亦难止[3]。对于素体血虚阴弱之人，服用麻黄则会心悸、心慌、胁痛，小便不畅，正如伤寒所言“咽、淋、疮、衄、血、汗、寒”强发汗出现的诸多变证；同样，细辛辛燥，临床中患者多会出现服用小青龙汤而口燥口干等“上火”表现。但又当活看，晚清医家张锡纯在其著作中叙述徐灵胎治疗平素血证之人痰喘，毅然用小青龙汤缓解症状，后以消痰、润肺、养阴、开胃之方，以次调之，体乃复旧。有是证，用是方，小青龙汤证当用小青龙汤，叶天士每用小青龙汤，辄去麻黄、细辛，则有待商榷。张锡纯创立“从龙汤”，顾名思义，便为服用小青龙汤后善后之方，方由龙骨，牡蛎，生杭芍，清半夏，苏子，牛蒡子组成，热者，酌加生石膏数钱或至一两，此方“治外感痰喘，服小青龙汤，病未痊愈，或愈而复发者，继服此汤”。服用小青龙汤出现口干燥、咽喉痒、痰难以咳出的情况，此时可在小青龙汤基础上加用石膏，续服原方，即《金匮要略》中治疗“肺胀，咳而上气，烦躁而喘”的小青龙加石膏汤，临证中，为避免服用小青龙汤出现燥化，可径与小青龙加石膏汤。张锡纯在《医学衷中参西录》言，“是以愚治外感痰喘之挟热者，遵《金匮》之例，必酌加生石膏数钱，其热甚者，又或用至两余”；同时也可以选用岭南已故名医郭梅峰的燥咳方，方为莲子肉，冬瓜仁，柏子仁，生麦芽，瓜蒌皮，甘草，南豆花，鲜橙汁，杭菊，柿蒂。此方针对咳嗽而痰少，或极少量痰而夹有血丝；如若出现咽喉瘙痒，继而咳嗽，咽中有物难出，则可予半夏厚朴汤加甘草、桔梗、诃子[4]。

2外饮治脾，内饮治肾

仲景在《金匮要略》痰饮病篇，并未出现“外饮”“内饮”的说法，关于此种说法，清代医家尤在泾在论痰饮病短气倚息时明确指出，“外饮治脾，内饮治肾”[5]。叶天士在“程五七”案中论言，“仲景有要言不烦曰饮邪必用温药和之，更分外饮治脾，内饮治肾。不读圣经，焉知此理？”仲景在“痰饮咳嗽病脉证并治”中言，“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。”论述了从脾、肾两本论治饮邪的思路，并未提及“外饮”“内饮”称谓。叶天士言“外饮”“内饮”的理论基础，有待考证。此处姑且以“外饮”“内饮”来论痰饮治疗，“外饮治脾”方面，代表方剂还有茯苓甘草汤，小半夏加茯苓汤，《外台》茯苓饮，二陈汤；内饮方面，则以真武汤、肾气丸、苓桂甘枣汤为主。李可老中医针对咳喘痼疾，久治不愈之证，凡外寒内饮，喉间有痰鸣音，咳喘不止，便与加味小青龙汤治其标：麻黄、桂枝、赤芍、炙甘草各10 g，生半夏30 g，干姜、五味子、细辛、白芥子（炒研）各10 g，炙紫菀、炙冬花各12 g，带壳白果20 g（打），鲜生姜10大片，大枣10枚。若虚化，由肺及肾，肾不纳气，加红参10 g（打小块先吞），枸杞子、菟丝子、补骨脂、仙灵脾各10～30 g[6]，以防发散太过拔阳根，亦体现从肾论治。

3结语

叶天士用小青龙汤多去麻黄，但不可因噎废食，麻黄在《伤寒论》《金匮要略》中共出现31次（含方及方后加减），临证中麻黄应用极为广泛，包括消水肿、开玄府、平喘、开肺窍、止痛[7]；世人常言“有汗不可用麻黄”，难道“汗出而喘，无大热”的麻杏石甘汤仲景避麻黄而不用？故应为“有汗不可用麻黄汤”。但麻黄的应用，当兼顾病人既往有无心悸、小便是否欠通畅，血压是否偏高，而且用量当逐渐增加，不可径用大量，又当为同道所注意！