谢某某，女，32岁

【发病过程】

于4月23日因不慎受凉后觉低热，头痛，以巅顶为甚，伴轻咳无痰，经服川贝止咳露及辛凉解表中药治疗，症状改善不明显。5月8日在当地医院顺产一男婴，当晚发热、头痛加剧，体温达38.9℃，无恶心、呕吐、抽搐及项强等，予抗感染及对症治疗，病情未有好转，发热加剧，体温波动于37.8℃~39.9℃，头痛剧烈、烦躁不安、渐至神昏谵语、颈项强直，无恶心呕吐、肢体抽搐。结合辅助检查，诊断为：1.化脓性脑膜炎；2.肺部感染；3.结核性脑膜炎待排。后患者逐渐呈嗜睡状，强刺激有反应，失语，颈项强直，曾出现过抽搐、潮式呼吸、血压升高等危象，考虑大脑弥漫性损害，影响脑干呼吸中枢，以呼吸机维持通气，经及时对症处理得以控制。

【首诊证候】

初诊（2000.5.26）：症见高热，神昏，时有躁动，颈项强直，气促，两颧潮红，口唇干，舌质暗红少津，苔黄，脉细数。

查体：体温39.5℃，昏睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约5mm，对光反射迟钝，颈强有抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，左侧肢体肌张力减弱，肌力Ⅱ级，克氏征、布氏征阳性，双侧巴氏征、戈氏征等病理反射阳性。四次腰穿脑脊液细菌培养均未发现致病菌生长。刘教授认为，目前患者经多种抗菌素治疗症状仍不缓解，可考虑诊断性抗痨治疗，以雷米封、利福平、链霉素三联抗痨治疗。

【辨证论治】

四诊合参，当诊为春温（阴血亏虚，热毒内闭心窍），治以清气凉营开窍，滋阴养血，处方：

生石膏60g，知母15g，元参15g，丹参20g，羚羊骨15g，钩藤12g，生地10g，麦冬15g，白芍15g，郁金10g，菖蒲10g，鳖甲30g，百部10g，银花15g。

清水煎后，鼻饲，日1剂，共5剂。

【随诊过程】

二诊(2000.5.31)

经上述治疗后，自5月28日体温开始逐渐下降至37℃，呈嗜睡状，呼之可应，面色苍白，颈稍软，四肢肌力较前明显好转，舌红苔白，脉细弱。现经抗痨治疗体温下降，继续观察。现热毒渐退，气阴耗伤，痰迷心窍。治以益气养阴，化痰开窍，兼清余热。处方：

西洋参15g，党参10g，知母15g，麦冬15g，丹参20g，郁金10g，菖蒲10g，远志10g，银花15g，红花10g，女贞子15g，青蒿10g。

清水煎后，鼻饲，日1剂，共5剂。

三诊(2000.6.6)

患者生命体征平稳，神志已转清，查体能配合，不能对答，但可以动作示意，四肢肌力较前改善，上肢近端肌力较远端差，左侧肢体肌力较右侧差，舌质淡苔白，脉细弱。现属热病后期，热毒已尽，以脾胃虚弱，痰浊阻窍为主要病机，治以健脾益气起痿、化痰降浊开窍为法治疗。处方：

党参10g，北芪30g，白术18g，云苓15g，薏苡仁30g，桑寄生15g，法夏10g，菖蒲12g，菟丝子15g，杜仲10g，远志6g，甘草6g。

清水煎服，日1剂，共5剂。

四诊(2000.6.12)

患者未再发热，痰稍多，质粘不易咳出，口干，神志清楚，可缓慢言语，内容简单，可说出自已的名字，右睑下垂，左侧肢体肌力差，舌红苔少，脉细。治疗以健脾益气，养阴清热涤痰为法，以补中益气汤加减：

北芪30g，白术18g，太子参10g，陈皮9g，升麻9g，柴胡9g，当归9g，地骨皮20g，丹皮12g，葛根30g，天竺黄12g，甘草6g。清水煎服，日1剂，共7剂。

五诊(2000.6.20)

患者神志清楚，声音嘶哑，可以发单音如“儿”、“女”、“1、2”等，精神疲倦，稍咳痰白而少，右睑可部分升提，饮食、睡眠均佳，双上肢肌力5级，下肢肌力4级，可扶坐于床，舌质红苔薄黄，脉细。效不更方，继守6月12日方五剂，同时辅以激光、脑反射、康复训练治疗。

六诊(2000.6.28)

患者病情进一步好转，可倚杖行走，发音欠清，时有咳嗽，痰白量少而粘，纳食欠佳，二便尚可，舌质淡苔薄黄，脉细。继以补益脾胃，化痰为法。以补中益气汤加减以善其后：

北芪30g，白术18g，太子参10g，陈皮9g，菖蒲9g，升麻9g，当归9g，首乌15g，丹皮12g，葛根30g，天竺黄12g，甘草6g。上药七剂，清水煎服，日1剂。

该患者经一月余治疗，病情明显好转出院。

【按语】

女子以血为本，妊娠后血聚胞宫以养胎，发病时正值春夏之交，风热毒邪当令，乘阴血内虚而入，首犯肺卫，故初起以发热、头痛等卫表证为主。由于治不及时，热毒内陷，盛于气营，内闭心包，热愈盛而津愈伤，津愈伤而热愈盛，出现高热、神昏、躁动、颈项强直、抽搐等火热闭窍，肝风内动之象。正如陈平伯在《外感温病篇》所言：“风温证热渴烦闷，昏愦不知人，不语如尸厥，脉数者，此邪热内蕴，走窜心包络”，“热邪极盛，与三焦火相煽，最易走窜心包，逼乱神明”。

此病最后确诊为结核性脑膜炎，其发病凶猛，如不及时救治易危及生命，一旦见心包证，应及时辨证，基于中药发挥疗效慢，必要时采用中西医结合疗法。据此，刘教授在雷米封、利福平、链霉素三联抗痨治疗的基础上，先以清气凉营开窍，滋阴养血为法，选用白虎汤、清营汤加羚羊骨、钩藤清肝熄风，郁金、菖蒲清心化痰开窍，鳖甲滋阴透热，百部以润肺化痰，杀虫止咳。

二诊时热势已渐退，然热邪易耗气伤津，痰浊粘腻难速去，以益气养阴、化痰开窍，兼清余热立法，西洋参、党参、知母、麦冬、女贞子养阴生津，补气；青蒿、银花清透余热；郁金、菖蒲、远志以化痰开窍；丹参、红花祛瘀生新，清除产后胞宫之污血；三诊以后神志已清，而以言语不利、肢体少力为主，结合舌脉，病机以脾胃虚弱，痰浊阻窍为主，热邪已尽。故治疗以补益脾胃起痿，化痰开窍为法，在补中益气汤基础上加开窍化痰药而收功。

综观此案，中西结合，用药据证候而灵活变化，体现了中医辨证论治的特点。