桂枝汤加减治疗新冠感染后头痛呕吐（脑膜癌）案（温俊雄）
赖海标教授神经内科查房实录
患者女，51岁。
现病史：缘患者2022年12月28日新冠感染3天后开始出现头痛，无明显呕吐，无发热，未予重视，除夕前开始出现双下肢乏力，行走不稳，后逐渐出现肢体麻木，双膝以下明显，乏力呈进行性加重，行走费力，蹲起困难，无二便困难，头痛始终未见好转。入院后完善脑+脊椎增强磁共振未见异常，四次腰穿提示脑脊液初压大于300mmH₂O，脑脊液蛋白增高，3次脑脊液病理未见异常，其余检查均未能找出病因，会诊前西医诊断尚不明确，考虑中枢感染和副肿瘤综合征可能，治疗予甘露醇脱水、激素冲击及丙球免疫治疗，症状无好转。
既往史：无特殊，月经正常，素食8年，形体瘦小。
中医治疗经过：患者四肢麻木，双下肢乏力，纳差，头痛，舌淡红，苔白略腻，脉细，考虑寒热错杂，2023年2月18日予小续命汤加减：
桂枝10克 黑顺片 10克
燀苦杏仁15克
2023年3月5日症见：
四肢麻木乏力改善欠佳，头痛频繁剧烈，伴频繁呕吐，夜间为甚，口渴不欲饮，舌淡红，苔白略腻，脉细，考虑肝寒上逆，拟吴茱萸汤加减：
红参片10克 黑枣10克
甜叶菊3克
2023年3月8日：患者诸症无改善，头痛呕吐明显，纳差，拟调和肺胃，化痰降浊为法：
紫苏叶10克 黄连3克
2023年3月10日：患者诸症仍无改善，头痛时全身出大量冷汗，脉细，纳差，拟理中汤加减：
红参片15克 白术15克
五指毛桃15克
服药后症状无改善，目前症见：头痛、前额明显，呕吐，干呕为主，间中呕吐胃内容物，夜间为甚，头痛时常大汗出，湿冷汗，需更换衣服，纳差，口干不喜饮，小便频少，大便少，双下肢乏力，行走困难。舌色偏暗淡，舌苔白而略腻，脉细数。
2023年3月15日赖海标教授查房后分析：
患者头痛呕吐频繁，发作严重时汗多，恶风寒，口干不欲饮，双下肢乏力、四肢肤温低，体质瘦小，舌淡暗，苔白略腻，脉浮细数，沉取仍有力。
患者新冠外邪袭表后表邪不去，留滞清窍脑窍。中医理论认为，疼痛原因分为“不通则痛”和“不荣则痛”两种情况，本患者头痛是属于阴血濡润不足导致的虚痛，呕吐是头痛严重时牵引出来的。病位在表，未入脏腑，病性属虚多实少，虚属阴血不足，脉细数，大便硬为阴血不足的表现。在寒热方面，恶风怕冷，属寒；脉数非阳明脉数，为阴血不足导致；脉浮亦提示病在表。病性属虚属寒，治疗上要祛风通络、养血止痉，拟桂枝汤合止痉散加减：
炙甘草10克 黑枣15克
生姜汁2汤匙（10ml）
4剂，每日1剂，水煎煮后兑生姜汁少量频服。
处方后分析：
摸脉前先摸患者手、腕、前臂，有几种作用：第一摸润燥，第二摸冷热，第三摸肌肉松紧度。如绷得很紧又很湿润，可选用桂枝汤。桂枝汤外可调和营卫，内可调和气血、调和阴阳，重用芍药酸收敛汗，亦取桂枝新加汤之意。蜈蚣、全蝎祛风止痉，可治疗顽固性的剧烈疼痛。舌苔白腻提示有湿，石菖蒲能化湿开窍。前额头痛属阳明经，加白芷引经。患者呕吐频繁，加生姜汁止呕，少量频服，生姜汁止呕比切片煮的疗效更好。
头痛的病机有不通则痛和不荣则痛，也有两种重叠的。“不通”的病因有风邪、寒邪、湿浊、瘀血等。寒性凝滞、收引，麻黄汤的头痛比桂枝汤头痛厉害得多。“不荣”的病因有营血虚、阳气虚。任何部位的疼痛均可从“不通”和“不荣”病机入手。另外，桂枝汤重用芍药可以治疗虚性疼痛，如头痛、腰痛、颈肩背痛等，但是要加相应的引经药，如颈椎痛加葛根，腰痛加杜仲、牛膝、桑寄生，四肢痛加桑枝、木瓜，头痛又分不同部位加白芷、蔓荆子、川芎、细辛等。
服药后随访：
4剂后上半夜头痛有部分好转，怕风减轻，四肢较前明显暖和，但剧烈头痛呕吐仍未见好转。
2023年3月19日再次请教赖教授查房后调整方药如下：
4剂，每日1剂，水煎煮后兑生姜汁少量频服。
2023年3月25日服药后随访：
患者仍有持续头痛，但疼痛程度有明显好转，呕吐次数减少，余症状大致同前。期间，患者第四次脑脊液病理找到肿瘤细胞，西医诊断考虑癌性脑膜病、副肿瘤综合征，预后极差，后患者放弃进一步治疗自动出院。
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赖海标经方医学工作室
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