孙某，女，24岁。

现病史：2022年12月23日因“新冠后全身乏力18小时”至我院就诊。入院时症见：四肢瘫痪，双上肢不能移动、双下肢不能抬举，四肢麻木，小便难解予留置尿管，大便未解。磁共振：C2-6水平颈髓异常信号，考虑脊髓炎可能性大，建议治疗后复查。现诊断脊髓炎。

既往史：无特殊

中医治疗经过：

（1）患者突发四肢瘫痪，辨证属“痿证”，患者四肢软弱无力，看似虚像，但是二便不通，舌红，苔薄黄，根部略腻（图1），脉沉滑，皆为实证表现，考虑病机虚实错杂，予《古今录验》小续命汤加减：

麻黄5克 桂枝15克

干姜5克 人参片15克

当归10克 川芎15克

生石膏45克 甘草片5克

黄芪30克 燀苦杏仁10克

每日1剂，2022年12月27日至2023年1月8日。

（2）2023年1月11日查房，患者四肢力量有好转，双手掌能抬举，能站立，不能行走，口干口苦，仍留置尿管，大便需用开塞露及乳果糖才能解，舌红，苔薄黄，脉沉滑，考虑少阳阳明合病、胃肠气滞，调整为大柴胡汤加减：

北柴胡10克 黄芩片10克

法半夏10克 麸炒枳实15克

白芍15克 大黄5克

燀桃仁15克 泽泻30克

每日1剂，2023年1月11日至2023年1月14日。

（3）2023年1月15日查房，患者已无口苦，仍口干，睡眠不安稳，四肢力量好转，双手掌能抬举，扶持能缓慢行走，仍留置尿管，大便仍难解，舌脉同前，考虑胃肠郁热兼伤气阴，调整为调胃承气汤加减：

芒硝5克 炙甘草10克

大黄10克 燀苦杏仁10克

火麻仁15克 五指毛桃30克

玄参30克

每日1剂，2023年1月16日至2023年1月21日。

（4）2023年1月24日查房，患者手掌抓握有力，双上臂仍抬举困难，可爬楼梯，大便可自行排解，无需用开塞露及乳果糖。患者近半月定期夹闭尿管，现拔除尿管，便意强而难解，每次可导尿300-400ml。患者苦于小便难解，水液代谢障碍，舌红，苔薄黄（图2），脉沉滑，调整为五苓散合小柴胡汤加减：

猪苓15克 茯苓15克

泽泻30克 桂枝 5克

白术15克 四制益母30克

北柴胡15克 黄芩片 10克

人参片15克

每日1剂，2023年1月24日至2023年1月29日。

现患者仍小便不通，不能自行排尿，小腹间中紧迫感，每天需导尿4-5次，特请赖海标教授会诊。

2023年1月31日赖海标教授查房后分析：

《内经·生气通天论》记载：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，患者虽然舌红，但是舌苔润，说明津液充足，现下肢力量已恢复，胃口、睡眠正常，这些是阳气充足的表现。现在大便不通的症状也好转，主要是小便不通和双上臂的力量恢复较慢，《内经·标本病传论》记载“小大不利治其标，小大利治其本”，患者虽然现在双上臂仍抬举困难，但是小便仍不通，拔出尿管后仍不能自行排尿，要先把小便问题解决掉，再解决上肢肌力问题。

患者平时出汗少。“一问头身二问汗”，汗是很重要的，“阳加于阴谓之汗”，人体阴阳调和便汗出溱溱。出汗过多和没有汗都是人体阴阳失调的表现，例如无汗者，可能为肺的宣发功能受到抑制，汗出过多可能为卫阳的固摄功能失调。

脉诊定病位有两种常见的方法，一是寸候心肺，关候肝脾，尺候肾、命门，另外一种是寸候上焦，关候中焦，尺候下焦。患者右寸略细弱，关尺脉稍按即能感受到旺盛有力，在正常生理下，尺脉应沉缓，太过旺盛可能有邪，现尺脉候旺，说明患者下焦壅滞，二便不通便为佐证。患者平时汗少，说明肺气不宣，表气不通，治疗上还要宣肺。四诊合参，辨证属下焦壅滞，膀胱气化不利，治疗宜化气利水、调畅气机，拟五苓散合倒换散：

泽泻20克 茯苓20克

白术10克 桂枝10克

猪苓10克 熟大黄5克

荆芥穗10克（后下）

方解：方中茯苓、泽泻用量多，仍以淡渗利尿为主。桂枝辛温，一可制约诸多寒性的利尿药，二是桂枝有气化的功效，膀胱藏津液，气化才能出津液，桂枝能恢复膀胱的气化功能，是五苓散的“灵魂”药物。荆芥、大黄是金元四大家之一刘完素《宣明论方》中的“倒换散”功效“主新久癃闭，小腹急痛，肛门肿痛”，肺为水之上源，荆芥穗辛温解表，能提壶揭盖，开水之上源。患者平时出汗少，可用荆芥穗，如果患者平时汗多、动则出汗，则去荆芥。熟大黄通腑泻热，配合荆芥使肺和大肠一上一下、一表一里的气机运行通畅，气通则水行，如果大便稀烂，大黄可同煎，如果大便硬结，则生大黄后下，生大黄泡水泻热泻下力强，久煎倒能活血化瘀。

此方的目的是恢复膀胱的气化功能，解表通腑利水，服药半小时后可覆被微取汗，使遍身微微汗出，如果是体虚者可服热粥以助药力。这病人温服药后如果能微出汗，说明表气已通，小便会更加畅顺，效果会更加理想。脉也是动态变化的，患者下焦壅滞解决后尺脉亢盛的脉象也会变得和缓，服药后要密切留意脉象的变化。

治疗小便不通，从肾和膀胱论治是常法，提壶揭盖是变法。反之，如果病人尿频、尿多，尿失禁、女性带下多、男性遗精、滑精、腹泻，表现为肾虚、肺虚等一派虚像，治疗要“塞盖止流”。塞盖止流法，就是固表益肺，补上固下的治疗方法，例如用玉屏风散、桂枝加黄芪汤，参麦饮等，加酸涩的药物如五味子、山茱萸、白芍、或加龙骨、牡蛎，上益肺，下酸涩，塞盖止流达到治疗下焦排泄过多的问题，但是寸脉要弱，沉取无力，才能选用塞盖止流法，这是辨证的核心要点之一。

服药后随访：患者服上方三剂，小便可自行持续少量排解，小腹紧迫感明显减轻，导尿次数减少，每天导尿1-2次，嘱继服5剂，5剂后患者已无需导尿，小便可自行控制排解，小腹已无紧迫感。追问患者服药后每日做康复运动时比会诊前容易出汗，摸尺脉也较前和缓。