李某，女，27岁，产后40天，首次就诊时间2022年5月20日。因“产后尿储留40余天”就诊，4月10日在外院顺产，产后即感膀胱涨，小便难，当时予以插尿管导尿，产后常饮滋补汤水，4月14日出院后尝试五次拔除尿管均失败，膀胱胀满，但无尿意，小便难，5月5日留置尿管至今。刻下症见：插尿管状态，尿袋中小便黄，膀胱有涨满感，无尿意，易心烦，口干口苦，眠差难入睡，易醒，多梦，乳儿矢气气味大，眼屎多，舌红苔白根部黄腻，脉细滑数。

干预过程：用中药联合针刺治疗。

中医诊断：产后癃闭

证型：湿热壅阻、三焦气化失司

中医治法：清热利湿，调畅三焦气机。

初诊方药：竹叶石膏汤合小柴胡汤合三仁汤加减治疗。拟方如下：

淡竹叶15克     生石膏30克

法半夏10克     猪苓10克

泽泻20克        茯苓30克

白茅根30克     北柴胡10克

黄芩片10克     党参10克

生姜15克        黑枣15克

燀苦杏仁15克   薏苡仁30克

滑石20克

上方加水800ml煮至200ml，一日一剂，一天两次，共五剂。

针灸处方：膻中、公孙、足三里、中极、膀胱俞、太冲穴、阴陵泉；同时嘱患者停饮滋腻汤水，饮食清淡营养。

2022年5月24日二诊：

患者第一天治疗后即有尿意，信心大增，连续治疗五次，患者膀胱胀痛感消失，尿意增加，已开始练习憋尿夹尿管，为拔管做准备，睡眠好转，乳儿大便气味减轻，无眼屎，舌质红苔白腻，脉细滑。二诊中药及针灸方案同前。

2022年5月31日三诊：

患者尿意正常，大便烂，3-4次/天，下午口渴明显，但饮水不多，舌红苔白，脉细滑，计划6月2日在我院外科拔除尿管。

中药处方：

淡竹叶15克    猪苓10克

生石膏30（先煎）克

泽泻20克        茯苓20克

黄芩片10克     燀苦杏仁15克

滑石20克       甘草片5克

上方加水800ml煮至200ml，一日一剂，一天两次。

2022年6月8日四诊：

患者6月2日拔除尿管后，第一天、第二天少许尿痛，后无其他不适，小便正常，大便可，舌淡红苔白，脉细稍滑。

中药处方：

猪苓10克      泽泻20克

茯苓15克      白术10克

七剂善后。

按：

本病患者根据其症状及体征属中医“产后小便不通、产后癃闭”的范畴。早在《诸病源候论》中就有“产后小便不通候”的记载。《素问·宣明五气篇》中记载“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”认为癃闭的发生病位在膀胱，病因为膀胱气化不利。《诸病源候论》，书中“卷四十四”记载:“因产动气，气冲于胞，胞转屈辟，不得小便故也……若虚热津液竭燥者，则不甚胀急，但不通”。认为由于气机逆乱、湿热下注、虚热津伤致使膀胱不利诱发本病。而本案患者因产前羊水早破，情绪紧张，致使思虑过度，思则气结，影响全身气机的流转，分娩后由于伤口的疼痛，会阴的损伤，担心排尿会诱发疼痛及加重损伤，忧思情绪致使气机郁结，阻碍气机的运转，同时产后过食滋腻汤水，导致湿热内生，加重气机阻滞，致使清浊升降失调，膀胱气化失司，而诱发癃闭。

中药处方以小柴胡汤合三仁汤合竹叶石膏汤加减为主，其中小柴胡汤的配伍是最能体现中医气机升降理论的，主治少阳枢机不利，邪气羁留，本案患者产前情绪紧张，产后思虑过度，思则气结，导致气机不畅，枢机不利，故处方选用小柴胡汤加减，其一柴胡与黄芩，一主升，一主降，一升一降，辛开苦降，气机升降而周流往来；其二半夏与生姜，半夏功能降逆气，其性主降，但其性味辛温，能燥湿散结，故又有升散之性，因此半夏为“降中有升”;生姜本为辛温解表之品，其性升散，但又能止呕，有降逆之性，因此生姜为“升中有降”。半夏与生姜，一为“降中有升”，一为“升中有降”，升降相宜，能条畅气机、通利少阳之枢机。其三人参、大枣，这二味药物皆可补中益气，调补脾胃，成为全方升降气机的一个核心。脾胃主升清降浊，居五脏六腑之中，犹如一车轴,气机升降出入离不开脾胃之斡旋，所以脾胃为一大枢机，有利于推动少阳之枢，如此则气机调畅。患者产后滋补过甚，导致湿热内生，处方同时予三仁汤合竹叶石膏汤加减清热利湿，方中苦杏仁清宣肺气，疏通上焦气机，薏苡仁、茯苓、猪苓清利中焦湿热，疏通中焦气机，泽泻清下焦湿热，宣畅下焦气机；淡竹叶、生石膏清利湿热，不伤胃气；滑石、白茅根清热利尿，全方合用共奏宣畅三焦气机、清利湿热、利小便之功。二诊患者诉症状较前好转，尿意明显，此时枢机畅，湿热开始消散，二诊继续守前方，三诊患者诉尿意正常，说明气机已调畅，大便烂，3-4次/天，下午口渴明显，但饮水不多，说明患者此时湿重热轻，故三诊处方以清利三焦湿邪为主，少佐清热之功。四诊，患者已拔除尿管，无不适，舌淡红苔白，脉细稍滑，予猪苓、泽泻、茯苓、白术健脾祛湿以善后。

本案治疗过程中辅以针刺治疗，针刺治疗以通调气机为主，兼以清热利湿；针刺处方以膻中、公孙、足三里、中极、膀胱俞、太冲穴、阴陵泉为主，一是“经络所过，主治所及”，产后尿潴留在病位上与任脉、足三阴经及足阳明胃经相联系，取任脉膻中、脾经公孙、肝经太冲、胃经足三里疏导气机，疏通经络，以助三焦气化通利小便。二是注重腧穴配伍，本法中运用“俞募配伍”，取膀胱经的募穴中极、俞穴膀胱俞，俞募配伍，脏腑同调，疏通局部经络气血，通利小便。三是“辨病与辨证相结合”，产后尿潴留患者辨病属癃闭，取中极、三阴交、阴陵泉、膀胱俞等穴位利小便、清湿热。

世人多知产后“多虚多瘀”，故出现产后尿潴留也多以虚为因，从虚论治，本案患者产后更因尿潴留认为因产后气血不足所致，每日补气养血汤水不断，滋补越甚，小便越不通，事实上产后更应该清淡营养饮食，因产后确实“多虚多瘀”，但滋补过甚，难以消化吸收，滋腻生热生湿，导致湿热内生，同时在关注产后癃闭病因虚实症候的同时，更要关注因情志因素诱发上中下三焦气化不利，枢机不畅，邪气羁留，导致局部气机升降失常之病。此时应先治标后治本，待湿热去，气机畅，小便通，再慢慢补气补血祛瘀，从而更利于产后恢复。