一、利小便 实大便 仲景理法均明

“利小便实大便”为治泄泻之法，源于《伤寒论》,第159条云:“伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止,医以理中与之,利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。”，此“复不止者，当利其小便”为仲景对湿盛所致腹泻的治法。后世对此多有补充，以有阐仲景之未明。如成无己《注解伤寒论》释为“下焦主分清浊，下利者，水谷不分也，若服涩剂而利不止，当利小便，以分其气。”徐灵胎《伤寒论类方》曰：“复利不止者当利其小便，分其清浊，则便自坚。”《景岳全书•泄泻》称“泄泻之病,多见小水不利，水谷分则泄自止”。《医宗必读》中将治泄分为九法,提出了用胃苓汤治疗“泻下多水也”之洞泄。

笔者认为，对于此法，仲景理法均明。

首先，大便的性状与小便的多少有密切关系，仲景已有明述。如“小便数者，大便必硬”，“阳明病，……大便硬，当问其小便，日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出；今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也”，“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约，麻仁丸主之”，“小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈”。这是“利小便、实大便”并行有效的理论依据。

其次，对于病因，明确为湿。《金匮 •痉湿暍病脉证第二》谓：“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”《金匮 •黄疸病脉证并治第十五》曰：“诸病黄家，但利其小便”；《金匮 •呕吐哕下利病脉证治第十七》述：“下利气者，当利其小便。” 仲景设“利其小便”之法，均为有湿之患。

本证的症状为“利不止”、“下利气”及“小便不利，大便反快”。排除了“大便稀溏”、“自利不渴” 之脾阳虚、脾气虚的太阴泄泻；有别于肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权“下利清谷，完谷不化，自利而渴”之少阴下利。

理既明，法自在其中，对这种湿盛之“快利”，所以理中乏效者，以其远下焦也，有远水近火之虑；固涩无功者，以壅塞而阻水，少大禹治水之智。“利其小便”疏而导之，当为正治。

关于方药，方书已示。《伤寒 •辨阳明病脉证并治法第八》：“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也”，“男子消渴，……脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之”“本以下之，……痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之”，已表明猪苓汤“利其小便”之功及五苓散对“小便不利者”有“利小便”之能。

我本仲景之意，以“利小便”为法，以五苓散为基础方，创立“泄泻饮”，在临证中灵活化裁，对小儿泄泻有很好疗效。

泄泻饮组成：泽泻15g、茯苓12g、白术10g、猪苓6g、桂枝4g、山药20g、前仁10g、荷叶20g。苔厚腻加苍术6g，肛门红赤加滑石12g，发热加葛根15g，大便带粘液便前哭闹者加桔梗6g，肛门坠胀加焦槟榔3g，广木香5g，纳呆食少加楂曲各10g。本方取五苓散利水渗湿，温阳化气之功，加前仁、山药、荷叶等轻灵之品，行升清降浊之功；或然症随之加减。此方具有利水渗湿，温阳化气，升清降浊之效。适应于大便稀溏，或稀水样便，日解数次或数十次，或夹有泡沫，或伴粘液，或伴有不消化样物，肠鸣，或腹痛不适，或不痛，或有肛门坠胀，小便不利，或伴恶寒发热，舌质淡红，苔薄白或浅黄，脉浮或数。

1958年，我在重庆医科大学附属儿童医院会诊治愈80余例被诊为“抗药性菌痢”患儿，其中部分病例即以此方加减获愈。当任院长石美森教授赞此疗效卓然。

二、 小儿易虚实 肺胃更当重

《素问•咳论》提出咳嗽“皆聚於胃，关於肺”之论，以此说明五脏六腑之咳，均可通过胃而相干于肺。而“聚於胃”对肺所造成的影响，最终会形成脾胃受伤，水津失运，停聚生痰成饮，痰饮上逆于肺，形成使人多涕唾而面浮肿气逆之重证。历代医家非常重视肺胃同调之法治疗咳嗽。我认为，此论揭示了肺胃两脏在咳嗽中的密切关系，对于小儿咳嗽防治也很实用。小儿生理上“生机蓬勃，发育迅速；脏腑娇嫩，形气未充”，病理上“易虚易实”。在受外邪侵袭之时，肺胃同病更为常见。小儿脏腑娇嫩，形气不足，而肺脾为先。更因肺因气与外界相通，胃因食与外界相连，而常为受邪发病之源。肺脏娇嫩而卫气不固，易受外邪侵袭，脾常不足而致脾胃虚弱，胃肠积滞更使肺疾难愈。因而对小儿外感咳嗽注重肺胃同调，对其康复大有裨益。

因此，我在该病的施治中都会根据情况相佐一些调理脾胃的药物，如山楂、神曲、炒谷芽、炒麦芽、石斛、山药、扁豆，鸡内金、荷叶、苏叶、藿香、竹茹、批杷叶、生姜、大枣或二陈汤、枳术丸及保和丸等和胃之品。一可实脾胃之气，增加抵御外邪之力，再可使中焦气机通畅，防外邪留滞而生它疾，使疗效大为提高。小儿外感咳嗽之痰湿阻滞型，与脾之失运关系密切，此证多为小儿感邪后，表邪郁闭，肺失宣降，日久引起脾胃失和，以致脾运失司，湿邪内生，化而成痰。即使初起无痰或痰少，也可因病久脾郁而聚湿成痰，加之小儿肺气不充，咯痰无力或咳不得法，有痰难排，痰阻气道，加重咳嗽或反复不愈。外邪束肺胃，肺失宣降，极易出现纳呆食少、恶心欲吐，甚或呕吐之症，多选杏苏散加减，宣肺解表，化痰和胃。对小儿咳嗽痰湿阻滞型有较好疗效。常用：苏叶、杏仁、黄芩、法半夏、陈皮、茯苓、前胡、胆星、蝉蜕、紫菀、批杷叶、甘草、炒谷芽、炒麦芽。方中苏叶宣肺和胃，二陈汤、枇杷叶、炒谷芽、炒麦芽化痰和胃止咳，如恶心呕吐偏寒者加生姜，偏热者加竹茹，纳呆食少再加鱼秋串、鸡屎藤；便溏去胆星加神曲；便结加生山楂。