盆腔炎性疾病后遗症是指女性生殖道感染性疾病如输卵管炎、输卵管卵巢炎、子宫内膜炎等反复迁延日久造成的遗留病变，其病理表现为盆腔组织破坏、广泛粘连、增生及瘢痕形成。若失治误治，极易导致慢性盆腔痛，临床约有20%的急性盆腔炎发作后遗留慢性盆腔痛，常表现为下腹坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，劳累、性交后及月经前后加剧。郭志强教授提倡以通立法、内外合治论治盆腔炎性疾病后遗慢性盆腔痛，现将其诊疗经验总结如下。

本病病机多为余邪未尽，正气未复，风寒湿热之邪乘虚而入，导致气机不畅，瘀血阻滞，寒湿胶着，蕴结胞宫、胞脉，反复不愈，耗伤气血，常为虚实夹杂。实证为胞脉闭阻，不通则痛；虚证则因正气受损，不荣则痛。郭老师认为，本病临床以实证居多，实证治法皆立足于通，即便是虚证，夹滞、夹瘀者亦常见，故可补中寓通，以通立法。

从脏腑角度而言，慢性盆腔痛的病位在胞宫，形态似六腑。六腑以通为用，气化宜动不宜滞，功在走而不守。胞宫亦有此病理特点，若通降失常，积滞内停，则疾病产生，故以“不通”为病。

郭师临证强调“以通立法”，以行气调肝、温经通络、活血化瘀为基本治疗原则，通过中药内服及自创化瘀宁坤灌肠液灌肠内外合治的方法，通利胞宫血脉，使通则不痛，从而改善患者的疼痛症状。

1行气调肝

郭师在治疗慢性盆腔痛时，重视行气调肝、疏通气机，用药常取四逆散加味。四逆散为行气调肝的基本方，君用柴胡疏肝解郁、条达肝气；臣以芍药敛阴泻热，柔肝养血；枳实行气散结而畅气机，为佐；甘草为使，调和诸药。柴胡合白芍一散一收，配枳实一升一降，配伍得当，理气解郁之功倍增。芍药与甘草相配，又可养血柔肝，缓急止痛。对于持续慢性盆腔痛患者，郭师常加入金铃子散行气血瘀滞，理气活血止痛。此外，郭师认为，“以通为法”的前提是保证气血的充足，故行气的同时应适当加入补气之品，气充方可通滞，使瘀无以生，湿无处聚，故临证常加入炙黄芪、炒白术等健脾益气之品，补气与行气相结合，使补中寓通，通而不滞。

2 温经通络

在盆腔炎后遗症期，多数患者常呈现寒湿凝滞之象，这与疾病反复发作或治疗过程中过量过久使用苦寒之品有关，郭师认为妇人之体“阴常不足，阳亦常虚”，阳虚失于温煦，阴寒湿阻，是导致慢性盆腔痛的原因之一，故郭师强调温经通络。在辨证论治的基础上常用温药扶正驱寒，如乌药、吴茱萸、小茴香、桂枝、生姜、细辛等。附子常用于肾阳虚衰者，且用量宜少，一般为5～10克，以防引热毒邪火复燃。在“温”的同时不忘助“通”，酌加路路通、王不留行等通利之品。

3 活血化瘀

慢性盆腔炎主要病理改变为盆腔瘢痕粘连及充血。中医学认为，该病久治不愈致血不归经、瘀血停滞是导致慢性盆腔痛的重要因素，故治疗常从活血、通瘀、止痛着手。郭师常用红藤活血化瘀。三棱、莪术作为活血化瘀经典药对在慢性盆腔痛的治疗中效果甚佳。若患者输卵管不通或通而不畅，或慢性盆腔痛久不缓解，或伴盆腔包块，郭师善用全蝎、土鳖虫、水蛭、地龙等虫类药搜剔消癥、通络散邪。虫类药性猛效专，走窜性强，对于瘀滞于里、部位深幽的伏络之邪有独到疗效。郭师使用虫类药物时提倡口服用量宜小，一般5～10克，中病即止。

郭师治疗慢性盆腔痛时主张内外合治，在非经期时采用中药保留灌肠，整体调治，里应外合。

郭师自创化瘀宁坤灌肠液，活血化瘀、软坚通络。

组成药物:水蛭10克、炮附片10克(先煎)、桂枝10克、三棱15克、莪术15克、桃仁12克、赤芍15克、牡丹皮15克、没药10克、昆布15克、虎杖15克、红藤20克、败酱草20克、连翘15克。

输卵管不通或通而不畅者，加路路通15克、王不留行15克；盆腔包块者，加皂角刺10克、土鳖虫10克；小腹凉者，加细辛3克。以上方药浓煎100ml，放置至温度为38～40℃，使用一次性灌肠袋睡前灌肠，药物保留至少2h。

患者，女，35岁，2019年6月13日初诊。

主诉:间断下腹隐痛2年余。患者近2年余间断出现下腹隐痛，持续数分钟至2天，受凉或情绪不佳时尤重。刻下症见:下腹隐痛，热敷后可缓解，偶有腰酸、乏力，平素工作压力大，情绪欠佳，怕冷，无发热，纳可，眠差，多梦易醒，二便调，白带量可，质中，色偶黄，无异味，无阴痒；舌淡紫、苔白腻，脉弦细、略滑。

既往史:2017年3月因“急性盆腔炎”住院治疗，予抗生素(具体不详)治疗后症状好转，2013年剖宫产史，否认药物食物过敏史。

月经及婚育史:13岁月经初潮，末次月经为2019年6月8日，平素月经规律，月经周期28～33天，经期4～5天，量中等，有少量血块，月经第一天痛经，胀痛，疼痛程度可忍耐，轻微腰酸，经前乳房胀痛；孕2产1，2011年1月行药物流产，2013年6月剖宫产1子，现工具避孕。

妇科检查:子宫轻压痛(+)，右侧附件区增厚感。辅助检查:2019年4月15日行阴道彩超检查:子宫大小5.3cm×4.6cm×3.7cm，内膜厚0.6cm，宫壁回声均匀，未见异常回声，双侧附件区未见明显异常。

西医诊断:盆腔炎性疾病后遗症。

中医诊断:妇人腹痛(寒湿凝滞，肝郁气滞证)。

治以温经通络，疏肝解郁。

1)中药口服处方:乌药10克、桂枝10克、续断10克、吴茱萸5克、小茴香6克、炙黄芪15克、北柴胡10克、白芍20克、麸炒枳壳10克、玫瑰花15克、川楝子12克、延胡索15克、丹参10克、茯苓15克、炒酸枣仁15克、首乌藤20克、生姜3片、炙甘草6克。

21剂，每日1剂，水煎分早晚两次口服。

2)中药灌肠(化瘀宁坤灌肠液):水蛭10克、炮附片10克(先煎)、桂枝10克、三棱15克、莪术15克、桃仁12克、赤芍15克、牡丹皮15克、没药10克、昆布15克、虎杖15克、红藤20克、败酱草20克、连翘15克、细辛3克。

21剂，每剂浓煎至100ml，每晚睡前灌肠，尽量保留一宿，经期停用。

2019年7月8日二诊:用药后下腹隐痛发作次数较前减少，程度稍缓，乏力好转，仍有腰酸，焦虑，纳可，眠差，多梦易醒，小便可，大便偶不成形，日一行;舌淡暗、苔白，脉细滑。中药灌肠液可保留一夜。末次月经为7月7日，经量可，少量血块，痛经，胀痛甚，腹凉，经前乳房胀痛，无腰酸。

处方一:月经期给予自拟养血调经汤:熟地黄15克、川芎10克、丹参15克、当归15克、赤芍15克、党参15克、醋莪术15克、泽兰12克、益母草15克、川牛膝12克、小茴香10克、肉桂6克、川楝子12克、延胡索15克。

3剂，即日起水煎分早晚两次口服。

处方二:初诊中药口服方去丹参，加月季花10克、麸炒白术15克、杜仲15克。21剂，于处方1)服用完毕后起服，每日1剂，水煎分早晚两次口服。中药灌肠守原方不变，21剂，月经净后开始，用法用量同前。

2019年8月3日三诊:患者用药后下腹疼痛明显缓解，但受凉后加重，情绪转佳，偶有胸闷不舒，腰酸减轻，无乏力，口腔溃疡，纳可，睡眠较前好转，大便日一行，质软成形；舌淡暗、苔薄白，脉弦细。

处方:1)二诊处方二去吴茱萸、小茴香、生姜、炙黄芪，加党参15克、麦冬15克、女贞子10克。21剂，水煎分早晚两次口服。

2)月经来潮时服用二诊处方一，21剂，煎服法同前。

3)中药灌肠液守原方不变，21剂，用法用量同前。

2019年9月12日四诊:患者下腹疼痛明显减轻，仅偶有窜痛，持续1～2min，情绪佳，无腰酸、乏力，口腔溃疡已消，纳眠可，二便调;舌红、苔薄白，脉弦细。末次月经为2019年9月7日，量色可，少量血块，轻微痛经，无经前乳胀，无腰酸。妇科检查未见阳性体征。继用三诊诸方，均为21剂，用法用量同前，巩固疗效。

2019年12月随访，无下腹痛，无腰酸，病情未见复发。