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寒热错杂证，是指在同一病人身上同时出现寒证和热证，呈现寒热交错的现象，是临床中常见的复杂证候，特别是在慢性病和疑难病症中更是多见，包括表里寒热错杂证、上下寒热错杂证、中焦寒热错杂证、真寒假热证、真热假寒证等，病情复杂不易把握，遣方用药比较棘手。张仲景的《伤寒论》中有不少治疗寒热错杂证的验方，为我们治疗寒热错杂证提供了很好的思路和方法，值得临证借鉴。

一.寒热并见

1、表寒里热类：如麻杏甘石汤、越婢汤和大青龙汤，三首经方虽然都是以麻黄和石膏为核心配伍药物，但因主治病证的侧重点不一样，因此其用量也不一样。其中，麻杏甘石汤重用石膏以清内热为主，麻黄用量小，佐用麻黄宣肺解表以散外寒，因此麻杏甘石汤证是外寒轻，内热重。大青龙汤刚好相反，是重用麻黄发汗解表以散外寒，佐用石膏以清内热兼以透邪外出，因此大青龙汤证是外寒重，内热轻。越婢汤出自《金匮要略》，具有疏风解表，宣肺利水之功效。原方主治风水证，症见发热、恶风寒、身肿、口微渴、骨节疼痛，或身体反重而酸、汗自出等症。虽然越婢汤与大青龙汤中的麻黄用量都是6两，但因越婢汤中石膏用量比大青龙汤大，因此制约了麻黄的发汗解表作用，越婢汤的散外寒与清内热作用比较平衡，因此越婢汤证是外寒和内热比较均衡，以发散水气为主。

2、表热里寒类：此类临床少见。《伤寒论》176条云“伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。”自北宋林亿始，历代医家多认为原文有误，或认为当作“表有寒，里有热”，或主张改为“表里俱热”。亦有医家认为白虎汤证可以出现“里有寒”的临床表现，原文未必有误，如清代程杏轩医案：“汪氏妇患热病，壮热不退，目赤唇干，舌黑起刺，便闭溲赤。诊脉弦数有力，应用清剂无疑。试问：‘渴乎？'曰：‘不甚渴，惟喜饮沸汤，数口稍凉，即不思饮。'如此热证，当渴饮水，何反嗜饮热汤？若以此一端而从阴治，似乎不可。偶亿律云，二罪俱犯，以重者论。今脉证均属阳热，乌可以喜饮沸汤一事为疑。先与小白汤，病状仿佛。知其药不胜病，乃进大剂白虎汤，石膏重用四两。因其胃热上冲，呕恶不食，更加芦根、竹茹为引。另取元明粉蜜拌涂舌，以润其燥。如此寒凉叠进，阅十四朝，始得热退神情，便通舌润。”

3、上热下寒类：如胸膈有热，中焦虚寒的桅子干姜汤证，以胸膈热、心微烦、大便溏、腹中痛为辨证要点。黄连汤证属寒邪入里，表现为“胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐”，病机为上热下寒，此处之“胸中有热”，应为胃有热；此处“胃中有邪气”，应为胃有寒邪。干姜黄芩连汤主治上热下寒，寒热格拒，食入则吐。成无忌《注解伤寒论》有云：“食入口即吐，谓之寒格；更复吐下，则重虚而死，是更逆吐下。与干姜黄芩黄连人参汤以通寒格。辛以散之，甘以缓之，干姜、人参之甘辛以补正气；苦以泄之，黄连、黄芩之苦以通寒格。”乌梅丸证也表现为上热下寒，属寒热错杂，虚实夹杂，众医家认识不一，或谓肝寒胆热，或谓肝热脾寒，或谓胃热脾寒等，治疗“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐（蚘），下之利不止。”

4、上寒下热类：此类多为合病并病，或失治或误治，旧病未愈，新病又起，如寒邪感于上，见恶寒、恶心呕吐、舌苔白等症；热邪又结于下，而见腹胀便秘、小便淋涩等症。治疗上《灵枢·刺节真邪》有云：“上寒下热，先刺其项太阳。”此类证治应辨其寒热多寡，虚实轻重，轻重缓急，“随证治之”。

5、寒热错杂类：此类临床常见，如寒热蕴结于中焦的半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证。此三方用药近似，以半夏泻心汤为中心，其余二方可视为半夏泻心汤的加减方，其病机为上热、下寒、中虚，其组方特点为“辛开、苦降、甘调”。半夏泻心汤为柴胡症误下成痞，治以开结泻痞，以半夏为君；生姜泻心汤为胃虚食滞水气不化，治以和胃泻痞，以生姜为君；甘草泻心汤为一再误下，胃气益虚，客气上逆，治以补胃泻痞，以炙甘草为君。

二.阳气郁阻

   《伤寒论》318条云：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”此条虽冠以少阴病，实则与少阴病的“四逆”相鉴别，此处四肢逆冷应为阳气内郁，里阳不能外达于四末所致。以方测症，四逆散证除四肢逆冷外，还应兼见胸胁苦满，嗳气不舒，或腹痛、或咳、或悸、或小便不利，苔薄白，脉弦等症。对于阳气郁阻所致手足厥冷的治疗，宜疏郁通阳，宣达气机，方选四逆散治之。

    阳气郁阻之手足厥冷和热邪郁遏的手足厥冷发病机理有别：两者手足厥冷的发生机理都与气机郁阻有关，但前者为阳气郁阻，后者为邪热郁阻。阳气郁阻者为气机不畅，阳郁于里，阳气不能通达四肢末端所致，多见于外感病由表传里的转化阶段。热邪郁遏之手足厥冷见于阳明热证或阳明实证，邪热炽盛，深伏于里，阳气被遏阻而不能外达于四肢末端，故手足厥冷。

三.虚阳浮越

《伤寒论》11条云：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反欲不近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”前者为真寒假热证，后者为真热假寒证。临床见寒症热症，应辨其发病机理，鉴别寒热真假，透过现象抓住疾病的本质，不可被表象迷惑。

真寒假热证多为阴盛格阳所致，少阴阳虚，阴寒内盛，逼阳外散，虚阳浮越，故见外寒症。如通脉四逆汤证（格阳证）和白通汤证（戴阳证）。阳气衰微的格阳证与戴阳证均外见热象，如面赤如胭脂，但不若热邪内郁的面色赤红；又如干呕、心烦、口不渴，不若热邪内郁的口渴引饮；特别是热邪内郁的脉数有力、舌红苔黄燥少津，与格阳证、戴阳证的脉微细、舌淡苔薄润迥然有别。只要细加鉴别，不难分辨真假寒热。

四.热邪郁遏

热极肢厥之手足厥冷，简称“热厥”。“热厥”的手足厥冷是由于外邪化热，由表传里，里热过盛，阳气郁闭不能达于四末所形成的。《伤寒论》所述的“厥深者热亦深，厥微者热亦微”，即是指此证而言。“热厥”的辨证要点为手足厥冷与通体热象并见，临床表现为手足厥冷，无汗身热，面赤心烦，口渴引饮，胸腹灼热，大便秘结，小便短赤，舌质红绛，苔黄厚干燥，脉沉数或滑数等症。“热厥”多见于热性病的极期阶段，热邪越深伏，手足厥冷的程度越甚，具有一派实热症状，与阳虚肾寒手足厥冷的表里俱寒不同，故不难与阳气郁阻的手足厥冷区别。“热厥”的治疗可选用白虎汤、承气汤等，清热养阴，泄热通腑，邪热去则阳气达，四肢自温。