叶天士用白虎加桂枝汤（张文选）
一、仲景原方证述要
白虎加桂枝汤出自《金匮要略•疟病脉证并治》第4条，组成为：知母六两，甘草二两（炙），生石膏一斤，粳米二合，桂枝（去皮）三两。上到，每五钱，水一盏半，煎至八分，去滓。温服，汗出愈。仲景原条文谓：“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。”
本方用白虎汤清热除烦，另加桂枝，一方面解肌通经络以治“骨节疼烦”；一方面平冲以治“时呕”。本方的关键是辛甘寒的石膏与辛甘温的桂枝相配伍，这一配伍不仅可以达热外出，治“但热不寒”，而且能够通散关节经络的郁热，治疗“骨节疼烦”，除此还能平热气冲逆，止“时呕”。这一配伍还见于木防己汤与竹皮大丸，前者用以治疗热饮喘满、热痹关节肿痛，后者用于治疗妇人烦乱呕逆。
白虎加桂枝汤证：身无寒但热，骨节疼烦，时呕，其脉如平。
二、叶氏应用心法
（一）加减变化
1．用于治疗温疟瘅疟肺疟
（1）治温疟
脉如平人，但热不寒，烦渴，身疼时呕，此温疟也。仲景有桂枝白虎汤一法，一剂知，二剂已也。桂枝白虎汤。（《眉寿堂方案选存•疟疾》）
方证解释：本案脉证与温疟白虎加桂枝汤证完全相同，故用原方。
吴瑭根据此案，制订出《温病条辨•上焦篇》第30条温疟白虎加桂枝汤方证。
方证解释：本案虽然简短，但提出了“热邪人肺为温疟”的病机理论，这是对仲景温疟病机的一种发挥。
（2）治瘅疟
江宝林寺前二十五岁，瘅疟邪在肺，口渴，骨节烦疼，用桂枝白虎汤。（《叶天士先生方案真本》）
方证解释：本案为瘅疟，症见口渴，骨节烦疼，为白虎加桂枝汤证，故用白虎加桂枝汤治疗。
津伤复疟，寒热烦渴。桂枝白虎汤，加花粉。（《眉寿堂方案选存•疟疾》）
方证解释：本案津伤复疟，症见寒热烦渴。病属瘅疟，方用白虎加桂枝汤泻热透邪，加天花粉生津止渴。
（3）治肺疟
某四三，舌白，渴饮，咳嗽，寒从背起，此属肺疟。桂枝白虎汤加杏仁。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：肺疟病名出自《素问•刺疟》：“肺疟者，令人心寒，寒甚热，热间善惊，如有所见者，刺手太阴阳明。”本案证与《素问》肺疟有所不同，症见渴饮，咳嗽，寒从背起。苔白。证属热伤阴津，有“阴气孤绝，阳气独发”的病机，故用白虎加桂枝汤泻热透邪，清热生津；因咳嗽，故加杏仁宣肺止咳。
吴瑭根据此案，并参考《临证指南医案•疟》金氏案、张妪案、施案，制订出《温病条辨•上焦篇》第52条杏仁汤方证。
本案处方可直接命名为“桂枝白虎加杏仁汤”，以期在临床上推广应用。
暑邪阻于上焦，作之肺疟，咳嗽渴饮，桂枝白虎汤。（《未刻本叶氏医案》）
方证解释：本案症见咳嗽渴饮，叶氏诊断为肺疟，认为由暑邪阻于上焦所致，这是对肺疟病机的独特认识。方用白虎加桂枝汤泻热生津，兼通营卫。
项，阳气最薄，暑入为疟，先由肺病。桂枝白虎汤，气分以通营卫为正治。今中焦痞阻，冷饮不适，热邪宜清，胃阳亦须扶护，用半夏泻心法。半夏、川连、姜汁、茯苓、人参、枳实。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：从“先由肺病”分析，本案为暑热上郁的肺疟。方用桂枝白虎汤法清透暑热。二诊转为湿热痞，改用变通半夏泻心汤苦辛开泄湿热痞结。
2．用于治疗春温温热
冬月温邪内伏，入春寒热咳嗽，身痛渐汗乃解。与温疟同法。桂枝白虎汤。（《眉寿堂方案选存•春温》）
方证解释：此案为春温，症见寒热咳嗽。从“身痛渐汗乃解”分析，表证渐解，里热尚盛，出现但热不寒，骨节疼烦等类似温疟的脉证，故用白虎加桂枝汤治疗。
丁，口鼻吸入热秽，肺先受邪，气痹不主宣通，其邪热由中及于募原，布散营卫，遂为寒热，既为邪踞，自然痞闷不饥，虽邪轻未为深害，留连不已，热蒸形消，所谓病伤，渐至于损而后已，桂枝白虎汤。又，气分之热稍平，日久胃津消乏，不饥，不欲纳食，大忌香燥破气之药，以景岳玉女煎，多进可效，忌食辛辣、肥腻自安，竹叶石膏汤加鲜枸杞根皮。（《临证指南医案•温热》）
方证解释：本案邪热上受，传中焦，及募原（膜原），影响营卫通和则寒热，热迫胃气不降则痞闷不饥。从“热蒸形消”分析，发热时间较长，阴津已损，故用白虎加桂枝汤清气热，救津液，佐通营卫。二诊气分之热稍平，改用竹叶石膏汤益气生津，泻热透邪。
3．用于治疗暑温
烦渴耳聋，但热无寒，渐呕，胸腹痞胀。此暑热由口鼻入，三焦受浊，营卫不通，寤不成寐。日期半月，热深入阴，防其瘛疭发厥。桂枝白虎汤。（《眉寿堂方案选存•暑》）
方证解释：本案症见但热无寒，烦渴耳聋，渐呕，胸腹痞胀，寤不成寐等，由暑热深入三焦，营卫不通所致。方用白虎加桂枝汤清气热，护津液，通营卫。
暑热侵于上焦，瘴热，头痛，背胀，渴饮。桂枝白虎汤。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：本案为暑温，症见瘅热不寒，渴饮，头痛，背胀。瘅热、渴饮，为白虎汤证；头痛、背胀，为营卫不通的桂枝证，故用白虎加桂枝汤治疗。
4．用于治疗伏暑
胡，按仲景云：脉如平人，但热无寒，骨节烦疼，微呕而渴者，病名温疟。桂枝白虎汤主之。桂枝白虎汤。盖今年夏秋之热，口鼻吸暑，其初暑邪轻小，不致病发，秋深气凉外束，里热欲出，与卫营二气交行，邪与二气遇触，斯为热起。临解必有微汗，气邪两泄，然邪不尽，则混处气血中矣。故圣人立法，以石膏辛寒，清气分之伏热，佐入桂枝，辛甘之轻扬，引导凉药以通营卫，兼知母专理阳明独胜之热，而手太阴肺亦得秋金肃降之司，甘草、粳米和胃阴以生津，此一举兼备。方下自注云：一剂知，二剂已。知者，谓病已知其对证；已者，中病当愈之称耳。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：本案为伏暑，症见发热，临解必有微汗等。方用白虎加桂枝汤，以石膏、知母清气分伏热，用桂枝辛甘轻扬，导引凉药以通营卫。
5．用于治疗秋暑暑风
潘氏，久咳不已，则三焦受之，是病不独在肺矣。况乎咳甚呕吐涎沫，喉痒咽痛。致咳之由，必冲脉之伤，犯胃扰肺，气蒸熏灼，凄凄燥痒，咳不能忍。近日昼暖夜凉，秋暑风，潮热溏泄，客气加临，营卫不和，经阻有诸。但食姜气味过辛致病，辛则泄肺气，助肝之用，医者知此理否耶？夫诊脉右弦数，微寒热，渴饮。拟从温治上焦气分，以表暑风之邪。用桂枝白虎汤。（《临证指南医案•咳嗽》）
方证解释：本案初见久咳不已，咳甚呕吐涎沫，喉痒咽痛，凄凄燥痒，咳不能忍。叶氏认为，此三焦受病，冲脉已伤，犯胃扰肺，非独在肺；近日又因昼暖夜凉，复感客气寒邪，营卫不和，出现潮热溏泄；诊时仍微寒热，渴饮。脉右弦数。急则治其标，从新感渴饮、脉弦数、寒热，辨为暑风之邪郁表，上焦气分壅热。方用白虎加桂枝汤清泻上焦气分壅热，通营卫，解在表暑风。
6．用于治疗冬温
寸搏，咳逆，骨痛暮热。温邪入肺，营卫不和，议清气中之热，佐以通营。桂枝白虎汤。（《眉寿堂方案选存•冬温》）
方证解释：本案症见骨痛暮热，咳逆。脉寸搏。此温邪犯肺，肺胃内热，营卫不和。方用白虎加桂枝汤法，以白虎汤清泻气分之热，以桂枝佐通营卫。
7．用于治疗温热兼湿
脉转数，舌红，面肿消，肤痛，汗减，耳鸣咽呛，肛痔，湿中化热乘窍，仍清气邪，佐通营卫。桂枝白虎汤主之。（《叶氏医案存真•卷二》）
方证解释：本案曾面肿，诊时症见面肿消，汗减，肤痛，耳鸣咽呛，肛痔。舌红，脉转数。从有汗、脉数、舌红辨为白虎汤证，从兼肌肤痛辨为白虎加桂枝汤证，故用白虎加桂枝汤法。因有肛痔，故云“湿中化热乘窍”，但用方暂不燥湿清热治痔。
8．用于治疗小儿温病
稚年阳亢阴虚，温邪深入不解，留伏营卫之中，昼夜气行，遇邪则热，如疟同义。先议清气分，兼通营卫一法。川桂枝、知母、生甘草、生石膏、麦冬、白风米。（《眉寿堂方案选存•春温》）
方证解释：从“温邪深入不解，留伏营卫之中，昼夜气行，遇邪则热，如疟同义”分析，本案主症以寒热如疟为特点，方用白虎加桂枝汤，清气分壅热，兼通营卫；因“稚年阳亢阴虚”，故加麦冬滋阴生津，白风米护胃。
心营肺卫，为温邪留伏。气血流行，与邪相遇搏激，遂有寒热如疟之状。今形神赢瘦，久延经月，速则恐其成惊，再延恐致儿劳；多进苦药消克，胃口又虑败倒。急清气热以通营卫，使温邪无容留之地，寒热可冀其止。至于痰嗽，必得胃口充旺，而肺金自全，要非药饵强劫之谓。轻剂桂枝白虎汤。（《眉寿堂方案选存•春温》）
方证解释：本案症见寒热如疟，咳嗽有痰，形神赢瘦，久延经月。此类似于温疟之白虎加桂枝汤证，故用白虎汤清气热，用桂枝通营卫。
（二）合方化裁
1．合六一散宜利关节治筋骨烦痛
冬温热入，烁及筋骨，非风寒袭筋骨痛宜汗之比。生津清热，温邪自解。桂枝木、知母、杏仁、花粉、滑石、甘草。（《眉寿堂方案选存•冬温》）
方证解释：本案为冬温，从“冬温热入”，“生津清热，温邪自解”分析，其症应有发热；从“烁及筋骨，非风寒袭筋骨痛宜汗之比”分析，其症应有骨节疼烦。此为白虎加桂枝汤证而兼湿热。方用白虎加桂枝汤去石膏、粳米，加天花粉，清热生津止渴；另用杏仁、六一散（滑石、甘草），开宣上焦、清利下焦，以宣利湿热；其中滑石、杏仁，合桂枝尤可宣通经络湿热而通利关节，治疗关节筋骨疼痛。
（1）治温疟
但热无寒，咳嗽渐呕，周身疼楚，此为温疟。伏邪日久，发由肺经，宗仲景桂枝白虎汤，二剂当已。桂枝白虎汤，加麦冬。（《眉寿堂方案选存•疟疾》）
方证解释：根据但热无寒、周身疼楚、呕，辨为温疟；根据咳嗽，辨为伏邪日久，发由肺经。方用白虎加桂枝汤治疗温疟，另加麦冬滋阴生津。
本案处方与下述《眉寿堂方案选存•暑》“潮热烦渴”案、“春季失血”案方可命名为“桂枝白虎加麦冬汤”，以期在临床上推广应用。
春季失血，是冬藏未固，阴虚本病无疑。小愈以来，夏至一阴未能来复，血症再来，原.属虚病。今诊得右脉急数倍左，面油亮，汗淋涕浊，舌干白苔，烦渴欲饮，交午、未蒸蒸发热，头胀，周身掣痛，喘促嗽频，夜深热缓，始得少寐，若论虚损，不应有此见证。考《金匮》云：阴气先伤，阳气独胜，令人热胜烦冤，病名瘅疟。要知异气触自口鼻，由肺系循募原，直行中道，布于营卫，循环相遇，邪正相并，则发热矣。津液被劫，日就消烁，火热刑金，咳喘为甚，此与本病虚损划然两途。仲景定例，先理客邪新病，恐补则助邪害正耳。是以右脉之诊为凭，议当辛甘之剂，驱其暑湿之邪，必使热减，议调本病，勿得畏虚养邪贻害，至嘱。桂枝、知母、麦冬、石膏、甘草、粳米。前法大清气分，兼通营卫，石膏佐以桂枝，清肺为多，其余皆滋清胃热，仍有生津之意。诊两手相等小数，交未末热势较昨似轻；右脉不甚急搏，而心热烦闷、作渴之象如昔。验舌干白，舌边过赤，阴虚之体，其热邪乘虚入三焦，皆有诸矣。况冬病风寒，必究六经；夏暑温热，须推三焦，河间创于《宣明论》中，非吾臆说也。凡热清片刻，议进甘露饮子一剂，服至五日再议。滑石、生石膏、寒水石、桂枝、白芍、麦冬、鲜生地、阿胶、人参、炙草、火麻仁。先用清水二盏，空煎至一半，入药煎四五十沸，澄清冷服。（《眉寿堂方案选存•疟疾》）
方证解释：本案春、夏曾两度失血，诊见面油亮，汗淋涕浊，舌干白苔，烦渴欲饮，交午时、未时蒸蒸发热，头胀，周身掣痛，喘促嗽频，夜深热缓，始得少寐。右脉急数倍左。此为“阴气孤绝，阳气独发”的瘅疟，又与暑湿内伏有关。方用白虎加桂枝汤大清气分，兼通营卫，另加麦冬滋肺阴、生津液。二诊遵河间法，用桂苓甘露饮合加减复脉汤法清暑泻热，滋阴生津。
（3）治暑温
潮热烦渴，欲得冷冻饮料。暑燥津液，故发疹唇疮，不足尽其邪。理进清气热，通营卫。桂枝白虎汤加麦冬。（《眉寿堂方案选存•暑》）
方证解释：本案潮热烦渴，欲饮冷冻饮料，唇疮，是典型的暑伤津液证；又见发疹，为邪郁肌表，营卫不通的表现。故用白虎加桂枝汤，清气热，通营卫。
（4）治秋燥
陆，秋暑燥气上受，先干于肺，令人咳热，此为清邪中上。当以辛凉清润，不可表汗以伤津液。青竹叶、连翘、花粉、杏仁、象贝、六一散。又，脉右大，瘴热无寒，暑郁在肺。当清气热，佐以宣通营卫。桂枝白虎汤加麦冬。又，热止，脉右数，咳不已。知母、生甘草、麦冬、沙参、炒川貝、竹叶。（《临证指南医案•咳嗽》）
方证解释：本案症见发热、咳嗽，为秋暑燥气上受，先干于肺。拟辛凉清润法，方用杏仁、竹叶、连翘清宜透热；用象贝母合杏仁宣肺化痰，天花粉清热生津，六一散清利暑湿。二诊症见瘅热无寒。脉右大。卫表之邪渐解，暑热内郁在肺。方用白虎加桂枝汤清气分壅热，佐宣通营卫，另加麦冬滋肺阴、生津液。三诊症见发热止，咳不已。脉右数。肺热渐解，肺津损伤，余热未清，方用知母、竹叶清透余热，炒川贝清肺化痰，生甘草、麦冬、沙参甘寒滋肺润燥，滋阴生津。
3．合小半夏汤治疗伏暑
丁，脉右数、左小弱，面明。夏秋伏暑，寒露后发，微寒多热，呕逆身痛。盖素有痰火，暑必夹湿。病自肺经而起，致气不宣化。不饥不食，频溺短缩，乃热在气分。当与温疟同例，忌葛、柴足六经药。桂枝白虎汤加半夏。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：本案为伏暑，症见微寒多热，呕逆身痛，不饥不食，频溺短缩，面明。脉右数、左小弱。此暑湿伏郁气分。方用白虎汤清泻暑热，用桂枝宣通营卫透邪；另合小半夏汤法加半夏和胃止呕，燥湿开结。
本案处方可命名为“桂枝白虎加半夏汤”，以期在临床上推广应用。
三、讨论与小结
（一）叶氏变通应用白虎加桂枝汤的基本思路与手法
叶桂把白虎加桂枝汤称为桂枝白虎汤，认为此方所寓之法是：用白虎汤辛寒可大清气分伏热，用桂枝辛温轻扬透散可引导凉药以通营卫。这一配伍，不仅能于大清气热中兼通营卫，而且石膏佐桂枝，善清肺热。以此为基本思路，创用此方治疗伏气温病春温、伏暑以及暑温、冬温、温热等温病热郁气分，不能透达外出，或兼营卫不通者。或者用此方治疗温疟、瘅疟、肺疟等疟病热邪壅郁气分，肺热不得清透者。
基本方用川桂枝、生石膏、知母、生甘草、粳米。瘅疟烦渴甚者，加天花粉；肺疟渴饮，咳嗽，寒从背起，苔白者，加杏仁。
在合方化裁方面，最主要的手法是合人竹叶石膏汤法，在基本方中加麦冬，治疗温疟、瘅疟，暑温、秋燥气热胃津损伤者。另外，或合六一散法，在基本方中加滑石、杏仁治疗冬温兼湿，筋骨疼痛者；或合小半夏汤法，在基本方中加半夏治疗伏暑热在气分，微寒多热，呕逆身痛者。
（二）叶氏对仲景白虎加桂枝汤方证的创新与发展
1．阐发白虎加桂枝汤大清气分而引导凉药以通营卫的组方意义
仲景用白虎加桂枝汤治疗温疟，即用白虎汤清泄阳明治但热不寒，加桂枝通经脉治骨节疼烦。叶桂发展了此方的应用范围，并精辟地阐发了白虎加桂枝汤的方义：他在《临证指南医案•疟》胡案中指出：“以石膏辛寒，清气分之伏热，佐人桂枝，辛甘之轻扬，引导凉药以通营卫，兼知母专理阳明独胜之热，而手太阴肺亦得秋金肃降之司，甘草、粳米和胃阴以生津，此一举兼备。”可见，他认为本方用桂枝的意义在于引导石膏之寒凉以通营卫，桂枝辛温轻扬，石膏辛甘寒，两药配伍，组成辛凉之法，桂枝能够引导石膏外达卫表，宣通营卫；石膏能够引领桂枝深入气分，从气分由里向外，达热外出。由于这种特殊的配伍，因此就能治疗暑热内伏，秋凉外束所致的发热、骨节烦疼、微呕口渴之症，以及温疟、瘅疟、肺疟、春温、温热、暑温、伏暑、冬温、温热兼湿等病邪热深伏难以外解者。
叶氏同类提法还有：白虎加桂枝汤为“清气分，兼通营卫一法”（《眉寿堂方案选存•春温》“稚年阳亢阴虚，温邪深入不解”案）；白虎加桂枝汤“急清气热以通营卫，使温邪无容留之地，寒热可冀其止”（《眉寿堂方案选存•春温》“心营肺卫，为温邪留伏”案）。
“清气热”所针对的证是气分肺热，或肺胃炽热；“通营卫”所针对的证是营卫不通。关于营卫不通的病机，叶氏在《临证指南医案•温热》丁案中作了具体的论述：“口鼻吸入热秽，肺先受邪，气痹不主宣通，其邪热由中及于募原，布散营卫，遂为寒热••••••桂枝白虎汤。”营卫不通的表现除寒热外，还有骨节烦疼、周身疼楚、骨痛暮热、寒从背起、寤不成寐、皮肤发疹等。
另外，叶氏在《临证指南医案•咳嗽》潘氏案中指出：白虎加桂枝汤，“拟从温治上焦气分，以表暑风之邪。”就是说，此方中的白虎汤可以清泄上焦气分肺热，桂枝可以表散郁于肌表的暑风之邪。所谓“表暑风之邪”，与“通营卫”的功效相类似，均是指此方清泄气热之中兼以透热外达的作用。
2．揭明白虎加桂枝汤清肺热的机理
由于白虎加桂枝汤的基础方是白虎汤，因此，人们多认为白虎加桂枝汤以清泄阳明胃热为基本功效。叶氏的认识有所不同。他首先认为温疟、瘅疟、肺疟等疟病以及温热、暑温、伏暑、秋燥、冬温等温病早期均与邪热壅肺有关，用白虎加桂枝汤目的正在于清透肺热，如他在《眉寿堂方案选存•疟疾》“春季失血”案中指出：“（桂枝、知母、麦冬、石膏、甘草、粳米）前法大清气分，兼通营卫，石膏佐以桂枝，清肺为多，其余皆滋清胃热，仍有生津之意。”
除白虎加桂枝汤外，叶氏用石膏配桂枝清透肺热的用法，还见于变通应用麻杏甘石汤、大青龙汤、小青龙加石膏汤等方。对于这些方剂，叶氏常用桂枝代替麻黄，以桂枝、石膏相配，清宣肺热。叶氏的这一手法扩展了白虎加桂枝汤的应用范围，使之从清泄阳明胃热扩展到清透肺热，从而为白虎加桂枝汤法治疗温病邪热壅肺证提供了理论依据。
3．阐明温疟系“伏邪日久，发由肺经”的病机理论
《金匮要略》没有论述温疟的病机，后世多以方测证地认为白虎加桂枝汤证的病机是阳明里热炽盛，风寒外郁于太阳。叶桂独辟蹊径，认为温疟系伏气温病，发则与肺有关，如他说：“伏邪日久，发由肺经”（《眉寿堂方案选存•疟疾》“但热无寒，咳嗽渐呕”案），“热邪入肺为温疟”（《眉寿堂方案选存•疟疾》“热邪入肺为温疟”案）。
在《临证指南医案•疟》胡案中，叶氏解释温疟病机说：“盖今年夏秋之热，口鼻吸暑，其初暑邪轻小，不致病发，秋深气凉外束，里热欲出，与卫营二气交行，邪与二气遇触，斯为热起。临解必有微汗，气邪两泄，然邪不尽，则混处气血中矣。”正因为温疟是暑邪内伏，因秋凉外束引发而里热欲出，发由肺经，所以，治方才用白虎加桂枝汤，以石膏佐桂枝，清肺热，通营卫。关于方中知母的意义，叶氏指出：“兼知母专理阳明独胜之热，而手太阴肺亦得秋金肃降之司”，从而认为用知母也是为了泻土救金。
叶氏关于温疟由伏邪外发的认识来源于《素问•疟论》：“温疟者，得之冬中于风寒，气藏于骨髓之中，至春则阳气大发，邪气不能自出，因遇大暑，脑髓烁，肌肉消，腠理发泄，或有所用力，邪气与汗皆出。此病藏于肾，其气先从内出自于外也。”
《素问•疟论》仅仅提出了温疟由伏寒化热外发的病机，没有论及治法与方药。仲景提出了温疟的脉证、治方，而没有具体论述温疟的病机。叶氏参照《素问•疟论》的认识，结合仲景用白虎加桂枝汤治疗温疟的经验，阐发了温疟由肺而发的病机理论。
在温疟属于伏气温病，白虎加桂枝汤石膏配伍桂枝可引导伏热外出的立论基础上，叶氏进而推广白虎加桂枝汤的应用范围，以其治疗春温、伏暑等伏气温病。如他在《眉寿堂方案选存•春温》“冬月温邪内伏”案中指出：“冬月温邪内伏，人春寒热咳嗽，身痛渐汗乃解，与温疟同法，桂枝白虎汤。”另如《临证指南医案•咳嗽》潘氏案，为伏暑咳嗽，也用白虎加桂枝汤治疗。
由于叶桂在《三时伏气外感篇》中曾倡导用黄芩汤治疗春温，后世多遵此说而忽视了其用白虎加桂枝汤治疗春温的理论。对于属于伏气温病的伏暑，医界也较少用白虎加桂枝汤治疗。从这一点来看，叶氏用白虎加桂枝汤论治伏气温病的经验具有重要的学术意义。
（三）吴瑭对叶氏变通白虎加桂枝汤法的继承与发展
吴瑭深人研究仲景白虎加桂枝汤方证，参考叶氏应用此方的经验，结合自己的临床体会，在《温病条辨》对白虎加桂枝汤方证作了进一步的阐发。
1．白虎加桂枝汤方证
出自《温病条辨•上焦篇》第50条：“骨节疼烦，时呕，其脉如平，但热不寒，名曰温疟，白虎加桂枝汤主之。”此方组成为：知母六钱、生石膏一两六钱、粳米一合、桂枝木三钱、炙甘草二钱。水八碗，煮取三碗。先服一碗，得汗为度，不知再服，知后仍服一剂，中病即止。吴氏称此方为“辛凉苦甘复辛温法”。其自注说：“阴气先伤，阳气独发，故但热不寒，令人消烁肌肉，与伏暑相似，亦温病之类也。”“治以白虎加桂枝汤者，以白虎保肺清金，峻泻阳明独胜之热，使不消烁肌肉；单以桂枝一味，领邪外出，作向导之官，得热因热用之妙。”
吴瑭此论深刻地阐发了温疟与伏暑相似，属于温病的认识，并对其病机、方义作了精辟的论述，从而阐扬了叶氏关于温疟为“伏邪日久，发由肺经”的理论。
2．杏仁汤方证
出自《温病条辨•上焦篇》第52条：“舌白，渴饮，咳嗽频仍，寒从背起，伏暑所致，名曰肺疟，杏仁汤主之。”此方组成为：杏仁三钱、黄芩一钱五分、连翘一钱五分、滑石三钱、桑叶一钱五分、茯苓块三钱、白蔻皮八分、梨皮二钱。水三杯，煮取二杯，日再服。
本方是吴瑭根据上述《临证指南医案•疟》“某四三，舌白”案，并参考疟门金氏案、张妪案、施案制订的。吴氏采辑“某四三，舌白”案肺疟的脉证，根据金氏案（金氏，肺疟，脘痞。黄芩、白蔻仁、杏仁、橘红、青蒿梗、白芍），张妪案（张妪，暑风人肺成疟。淡黄芩、杏仁、滑石、橘红、青蒿梗、连翘），施案（施，发热身痛，咳喘，暑湿外因，内阻气分，有似寒栗，皆肺病也。竹叶、连翘、薄荷、杏仁、滑石、郁金汁）处方用药，制订出了杏仁汤方。吴氏杏仁汤方证的建立，为肺疟的治疗提供了新的制方，具有重要的临床意义。
（四）新订叶氏白虎加桂枝汤变通方
出自《眉寿堂方案选存》疟疾门“但热无寒”案、“春季失血”案，暑门“潮热烦渴”案，春温门“稚年阳亢阴虚”案。组成为：白虎加桂枝汤再加麦冬。叶案方证：伏邪日久，发由肺经，但热无寒，咳嗽渐呕，周身疼楚，此为温疟者；或右脉急数倍左，面油亮，汗淋涕浊，舌干白苔，烦渴欲饮，交午、未蒸蒸发热，头胀，周身掣痛，喘促嗽频者；或潮热烦渴，欲得冷冻饮料，暑燥津液，发疹唇疮，宜清气热，通营卫者；或稚年阳亢阴虚，温邪深人不解，留伏营卫之中，昼夜气行，遇邪则热，如疟同义，宜清气分，兼通营卫者。
出自《临证指南医案•疟》丁案。组成为：白虎加桂枝汤再加半夏。叶案方证：脉右数、左小弱，面明，夏秋伏暑，寒露后发，微寒多热，呕逆身痛，病自肺经而起，致气不宜化，不饥不食，频溺短缩，乃热在气分者。
出自《临证指南医案•疟》“某四三，舌白”案。组成为：白虎加桂枝汤再加杏仁。叶案方证：舌苔白，渴饮，咳嗽，寒从背起，此属肺疟者。
（五）叶案萃语
1．白虎加桂枝汤“大清气分，兼通营卫，石膏佐以桂枝，清肺为多。”
出自《眉寿堂方案选存•疟疾》“春季失血”案。在这段话里，叶氏精辟地阐发了白虎加桂枝汤的两方面功用：一是石膏、知母可大清气分以泻热，配桂枝可通营卫以解表透邪；二是石膏配桂枝类似于石膏配麻黄，可清宣肺热。
2．白虎加桂枝汤“以石膏辛寒，清气分之伏热，佐人桂枝，辛甘之轻扬，引导凉药以通营卫，兼知母专理阳明独胜之热，而手太阴肺亦得秋金肃降之司，甘草、粳米和胃阴以生津，此一举兼备。”
出自《临证指南医案•疟》胡案。在这段话里，叶氏精辟地阐发了白虎加桂枝汤的配伍意义，对于理解仲景白虎加桂枝汤方义和叶氏变通应用此方的手法具有重要的参考价值。
出自《眉寿堂方案选存•疟疾》“春季失血”案。这句话，叶氏针对伤寒辨六经论治方法提出了温病辨三焦论治的方法。关于三焦辨证，虽然吴瑭《温病条辨》作了具体的阐明与应用，但叶氏早有阐发。叶氏则是从刘河间桂苓甘露饮中受到启发而提出辨三焦理论的，如他在此案中说：“河间创于《宣明论》中，非吾臆说也。”这句话的类似提法还有“凡伤寒必究六经，伏气须明三焦”。（《临证指南医案•痞》尤案）
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《叶天士用经方》
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