张某，女，47岁。2023年6月16日因“四肢乏力4年余，加重伴气促半月”收入我院神经内科。

现病史：4年余前无明显诱因下出现四肢乏力，不可站立及行走，不伴眼脸下垂、肌肉萎缩等，呈晨轻暮重、活动、劳累后症状加重，无头晕头痛、呼吸困难、饮水呛咳、二便障碍、恶寒、发热、咳嗽等症，在中山某医院确诊为“重症肌无力”，长期门诊随诊治疗，病情稳定。2022年3月上症加重，伴眼睑下垂、视物重影，在我科行激素冲击+血浆置换后好转出院。半月前乏力加重、伴气促，遂至外院住院治疗，病情重收入ICU，予以气管插管接呼吸机辅助通气，丙球冲击治疗5天后续贯激素冲击治疗（起始量为1g/天 vd 3天，之后减量继续静滴3天，症状未见明显好转，家属要求出院至我院急诊，患者呼吸困难，急诊气管插管接呼吸机辅助通气，由急诊拟“重症肌无力”收入我院神经内科。

既往史：类风湿性关节炎20余年，长期服激素及免疫抑制剂。

个人史：家属诉患者平素多汗，易疲劳。本次起病在外院住院时同病房有新冠阳性患者，怀疑交叉感染。

入院症见：患者呈药物镇静状，气管插管接呼吸机辅助通气，四肢乏力，肢端关节变形，无发热、心悸、恶心呕吐、腹痛腹胀、肢体抽搐等症，纳眠一般，留置尿管引出淡黄色尿液，大便正常。CT胸部平扫：1.鼻咽-口咽腔内多发低密度影，分泌物？请结合临床。2.多考虑左肺下叶不张并合并炎症，建议治疗后复查。3.右肺及左肺上叶少许炎症，左侧胸腔少量积液。

治疗经过：6月16日入院当日开始血浆置换，抗感染（头孢曲松升级至泰能），口服甲泼尼龙40mg（后升级至500mg冲击治疗）。中药以补中益气汤合参苓白术散治疗。至23日四次血浆置换后上述症状无明显改善，症见：神疲乏力，面色淡而油，汗出如雨，腹痛便溏，气管插管，停用辅助模式后呼吸费力，痰多咯痰无力，停用去甲肾上腺素收缩压不能维持100mmHg以上。舌淡（舌苔不能检查），脉缓。

此时以中医视角重新审视病情，患者主症有三：喘，汗，乏力。本次加重考虑复感新冠，致急性阳损，大气衰竭，阴阳欲脱，故见大汗不止、喘促痰多

中医辨病当为脱证

辨证：元气衰竭，阴阳欲脱

治法：益气扶阳，坚阴止汗

处方：桂枝加附子汤，生脉散，玉屏风散，牡蛎散加减

桂枝10g 炒白芍30g

炙甘草10g 生姜10g

黑枣30g 附子20g

黄芪45g 防风10g

炒白术10g 红参10g

麦冬10g 五味子10g

浮小麦30g 麻黄根10g

升麻10g 柴胡10g

3剂，水煎，早晚分服。

服药1剂后汗出明显减少，由汗出如雨减为皮肤潮湿，可短时站立并间断停用呼吸机支持，2剂后停呼吸机支持，3剂后拔除气管插管，可辅助下床短时行走活动。复查CT：1.左肺下叶较前复张，并少许炎症2左侧胸腔积液较前吸收3.心包少许积液较前吸收。上方继服3剂后诸症减轻，停用升压药后血压可维持正常范围，继续予薯蓣丸加减，7月5日全面好转顺利出院。

谈谈体会：病机相对性

病机相对性是本人在杂病门诊诊病过程中总结的一点不成熟的理念。杂病，往往症状复杂多变，病机复杂难辨，治疗上要求在常规常法之上求变通方能奏效。在对杂病病机识别的过程中，本人逐渐意识到寒与热、水与火、阴与阳并非不可调和的非此即彼关系，而常以并存的形式存在，进而造成治疗的困难。以皮肤病变为例，笔者曾治一例银屑病数年患者，面部及头部红斑，上覆干燥鳞屑，瘙痒难受，抓破出血，汗出多，自卑言低，单纯症状分析即可识别患者病机有风热并存、燥湿并存、虚实并存的特点，治疗以桂枝汤调和营卫，四物汤养血润燥，丹皮紫草凉血活血，再加大剂量黄芪益气，十五剂皮屑完全消退，恢复如常人，患者不再戴帽遮掩，自信的回归正常生活。此种案例多不胜数，可见病机相对性是广泛存在的客观实际，认识到病机相对性有助于医者从宏观角度进行病机分析，摆脱非此即彼的纠结。当然，更高层次则可以在相对病机中再抽取核心病机。本案提到的“重症温阳，大气以运”就是典型示例。

危重症也有规律性，其中一部分就以阳虚、气虚为主要特点，从病机相对性来看，不论之前为何种病机均可出现此种变化，只是转化的条件不同。“重症温阳，大气以运”就是笔者借用前辈经验治疗危重症的一种实践。

《伤寒论》29条，“伤寒脉浮自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也，得之便厥。咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”该患者出现阴阳两损，张仲景明确提出先以甘草干姜汤以复其阳。清代名医叶天士《临证指南医案》之呕吐篇，有记载黄氏汤水下咽，少顷倾囊涌出，舌微红微渴，叶氏方用理中汤加减治疗，并在案中指出“世岂有面色如白纸，尚不以阳气为首重也耶。”可见病情危重阴阳两损时治疗以阳气为重，这是中医学独特的治疗原则，为历代医家所遵崇。大气理论始于《内经》，后世多有阐述，但多停留于理论探讨，至民国张锡纯将大气理论与遣方用药相结合，始趋完备，张氏认为胸中大气即宗气，因此气撑持全身，故曰大气，因其为后天全身之祯干、生命之宗主，故曰宗气。而大气又与五脏功能密切相关，其论述为：“人之元气根基于肾，萌芽于肝，培养于脾，积贮于胸中为大气斡旋全身”。以此理论为指导的“大气下陷”较之李东垣的“中气下陷”范围更广、症状更重，尤其在症状上符合现代呼吸衰竭症象，故于呼吸衰竭的治疗若能识得属“大气衰竭、大气下陷”者，疗效必能事半而功倍。

本案患者基础病机是脾胃气虚，在可疑交叉感染新冠后病情急转直下，出现汗、喘、乏力的脱症，病已非痿而成脱，病机已不是单纯健脾益气而是危重症的阳虚、气虚为主。因此果断重症温阳，大气以运，进而达到满意疗效，靠去甲肾上腺素维持的低血压休克状态得以纠正，神奇的是没有治痰而痰消，肺实变完全逆转。

最后我想呼吁一下，中医自古有救治危重症的能力，故有司命之神的美誉。积极使用中医药治疗危重症，探索危重症证治规律，不仅能提高学术自信，更增强同领域内核心竞争力，未来一定大有可为。