痹即闭塞不通，无论风寒湿痹，还是湿热痹痛，均为人体肌表经络遭受外邪侵袭后，气血不能畅通，痹阻肢体、关节而形成的痹证。风寒湿痹乃阳气不足，腠理空疏，卫阳不固，风、寒、湿邪得以乘虚侵袭，游走脉络，致气血运行不畅而成。湿热痹痛乃风寒湿痹经久不愈，邪留经络，蕴而化热，或体质阳盛，湿热入侵，瘀阻经脉，气血不能流通，湿热痹着而成。胸痹乃因胸中阳气不能布展，痰浊阴邪上乘阳位，气机不能宣畅所致的胸阳肺气闭阻而致。

一、辨治要点

痹证辨治要点 风寒湿痹因“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”。“三气”感受大都合并而来，但时常有所偏盛。风盛者为行痹，湿盛者为着痹，寒盛者为痛痹。风寒湿痹治疗以祛风通络、散寒利湿为纲。行痹以祛风为主，着痹以利湿为主，痛痹以散寒为主。风湿热痹证因素体阳盛，内有蕴热，湿热侵入筋骨，或风、寒、湿邪郁久化热而致。湿热痹证治以清化湿热、宣痹通络为主。

2.胸痹辨治要点 胸痹既是一病名，亦是一症状。其主症为“胸满喘急，短气不利，痛引心背”。总的治法当以旋转上焦清阳，疏利膈间痰气。但临证时除考虑其为阳气不足外，尚需根据不同的见证，详察其因，仔细推敲。临床若症见“胸痛彻背，感寒痛甚，喘息，咳唾，短气，舌苔白腻，脉象沉迟”乃寒邪壅盛之胸痹，宜通阳散结，豁痰下气，瓜蒌薤白白酒汤加减。若症见“胸中满闷而痛，痛彻背部，气短喘促，咳嗽吐涎沫，不得卧，舌苔滑腻，脉象濡缓”，此为痰浊壅塞之胸痹，宜通阳泄浊，化痰降逆，瓜蒌薤白半夏汤加减。若症见“心中痞，胸满气塞，胁下气逆”等证，则属痰浊痹阻胸阳，气逆不下，宜通阳散结，化痰降气，枳实薤白桂枝汤加减。若症以胸中气塞短气为主的痰湿轻症，病机在肺，用茯苓杏仁甘草汤加减宣肺化痰。若症见胃脘气塞为表现者，病机在胃，宜橘枳生姜汤加减行气化痰。若症见“胸痹痛势剧烈，心痛彻背，背痛彻心”等症，乃大寒之气直逼胸阳，宜以大辛大热法逐阴祛邪，用乌头赤石脂丸加减。若胸痹时发时止，缓则痛止，急则痛作之寒湿俱盛者，用薏苡附子散加减，温化寒湿。若胸痹病延日久，久发不愈，痛时如刺，定处不移等络脉瘀阻，气滞血瘀者，用旋覆花汤加减，活血化瘀，兼通络道。同时，临证还要详察虚实，适时地补养阳气，可用人参汤加减养阳化阴。临床辨治用药全凭乎症，添一症则添一药，易一症则易一药，临证需灵活运用，方可机圆法活。

二、病案举例 病例一湿热痹痛（风湿热）

李某，男，70岁，1978年5月4日初诊。自述4日前因劳动回来即觉身有发热恶风，疲倦纳差，咳嗽吐痰，随即踝关节红肿疼痛（双侧），不能行动，经某卫生所用土霉素、APC、强的松治疗，病情有所好转。现症：发热恶风消失，咳嗽吐痰基本消失，但踝关节（双侧）肿痛，有时其他关节有移动疼痛，痛不可确，两腿不能行走，小便赤少，大便溏薄，舌苔白腻微黄，脉滑微数。此属湿热痹痛，治宜清化湿热，宣痹疏络。处以宣痹化湿汤（自拟经验方）。处方：生薏米18g，豨莶草15g，木防己12g，海桐皮9g，宣木瓜9g，鸡血藤30g，晚蚕砂9g，西秦艽12g，嫩桑枝30g。4剂，水煎服。5月8日二诊：患者自觉症状消失，行走已如常人，食便俱佳，以上调理2剂而愈。

按：根据临床表现以踝关节红肿疼痛为主，兼其他关节有游走疼痛，柴浩然以宣痹化湿汤清化湿热，宣痹疏络止痛。该方对湿热痹痛、湿邪偏重，且痹痛偏于下肢和踝部者效果更著。此例西医认为是风湿热，中医认为是热痹，治则与风寒湿痹不同，临床应悉心辨证，此乃临床能否奏功的关键。

病例二寒湿痹痛（坐骨神经痛）

李某，男，38岁，1980年11月2日初诊。患者素有关节痛，因受寒湿，近日来两腿疼痛，抽搐不能动（右肢为重），下肢疼痛不能翻身，有时右腿疼痛从上向足跟放射，经用针灸治疗也无效果，脉象沉迟，重取涩，舌质淡苔白。柴浩然根据上症诊断为寒湿相抟而成痹痛。治以温经散寒，除湿宣痹；处以《伤寒论》之甘草附子汤。处方：白术45g，桂枝9g，熟附子9g，炙甘草6g。4剂，开水煎服。服用4剂药后症状消失，基本痊愈。

按：痹即闭阻不通的意思，由于寒湿相抟而致，使人体气血凝滞，闭阻不能畅通，肢体疼痛、重着。《素问》云：痹痛“饮食居处，为其病本”。本例因有痹痛之患，又因住所潮湿，复感寒湿侵袭，故主以温经散寒、除湿宣痹为法，4剂，即获明显效果。

病例三行痹

王某，女，30岁，1973年4月8日初诊。患者素体较虚弱，身易汗出，近月余自觉肢体关节疼痛，游走不定，身体有拘急感，经某医院西医诊断，疑为游走性关节炎。患者巧遇柴浩然在黄河沿岸巡回医疗，前来就诊。查其舌薄白，脉微迟涩，诊为体虚荣卫失和，久汗营血损耗而成痹痛。治以调和营卫，通阳补虚，以桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤合芍甘汤。

处方：桂枝9g，炒白芍30g，炙甘草9g，鲜生姜15g，红枣（去核）8枚，党参15g。2剂，水煎服。4月10日二诊：服药后自汗止，身体拘急轻微，肢体关节疼痛亦减其大半，脉象渐趋缓和，原方续服2剂。诸症皆平，一切情况良好，停药。

按：桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤为仲景治太阳病发汗太过，损伤气营不足而立。此方因发汗过多，致身体疼痛，脉见沉迟等而设，实非治痹证之方。但柴浩然根据患者体虚自汗，营卫不调，汗出日久则伤耗荣血，筋脉失其濡养，卫阳不得宣通而成痹痛，以桂枝新加汤合芍甘汤治疗。桂枝原方调和荣卫，因汗多日久，荣血损耗过甚，合芍甘汤，芍药加为一两，以滋养荣血，新加汤加生姜为四钱，宣通卫阳，党参以补汗后之虚。方内人参为三钱，因党参较人参力薄，故又为五钱，共服4剂，营卫调和，荣血渐复，卫阳宣通，病告愈。由此可见，柴浩然运用古方，既不拘泥于古方，又不失其原则。

病例四胸痹（痰饮阻气）

孙某，男，35岁，1969年8月12日初诊，患者素有咳嗽气短、吐痰史，每年气候寒冷即加重。近旬余来，夜间睡眠后，突然咽喉气塞，即憋醒，之后奔走室外，有时10分钟左右才完全清醒，知回室内。平素咳嗽气短，胸膈不利，有少量痰，舌苔滑腻，脉弦滑。柴浩然谓：此病机在肺，为饮塞于胸，胸痹气阻，肺失肃降，宜宣肺化饮，兼以苦降肺气，方用《金匮要略》之茯苓杏仁甘草汤加味。处方：茯苓30g，炒杏仁9g，炙甘草6g，大黄4.5g。3剂，水煎服。8月15日二诊：上药1剂后，觉胸膈畅利，病不发作。3剂后，诸症悉平，嘱其停药。

按：本例素有痰饮，近又因肺气 痹阻，不能肃降，以致痰阻气逆，堵塞气道。《金匮要略》谓：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之。”因病机在肺，故柴浩然用茯苓杏仁甘草汤。方中茯苓淡渗化饮，杏仁苦降肺气，甘草甘缓迫急。妙在大黄一味，苦寒下行，直通腑气。因肺与大肠相表里，微通大肠，肺气亦能得利。善用古方者，往往能应手取效。

一.风湿在表一羌活胜湿汤.

二.气血虚关节痛一蠲痹汤.

三气血虚又有热一大秦艽汤.

四.风寒湿痹一桂枝芍药知母汤.

五.风湿热痹（关节红肿）一白虎桂枝汤.

六.寒湿凝痹（关节肿痛)一阳和汤.

七.顽痹（关节畸肿僵硬）一大活络丹。