首诊证候

　　查体：神清，表情淡漠，构音不清，对答欠满意，被动体位，右侧中枢性面舌瘫，双眼全盲，颈软，颈无抵抗，左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅱ级，右侧肢体肌力Ⅰ¯级，四肢肌张力减低，偏身感觉减退，病理征(­­­­­­­﹣)。外院头颅CT示左侧额叶脑梗死，脑萎缩。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：中风。

　　西医诊断：脑梗死(左额叶)；脑萎缩。

　　证属：脾虚失摄。

　　治法：予中药益气活血通络之法。予补阳还五汤加减：

　　处方：

　　北黄芪100g，赤芍10g，防风10g，桃仁6g，川芎10g，当归10g，党参30g，地龙10g，远志10g，蜈蚣3条，淫羊藿15g。

　　【随诊过程】

　　复诊：

　　上方服用5剂后，患者出现烦躁、出汗，急查心电图示房性早搏伴短暂房速。不久患者呕吐褐色血液1次，量约100mL。测得血压110/70mmHg；急查凝血：PT191秒，FIB4.67g/L，APTT403秒。考虑为急性上消化道出血，可能与使用血管扩张剂及抗凝剂有关，即停用此类药物。患者次日再次呕血1次，量约300mL，排柏油样黑便3次，量不多，舌淡暗苔白，脉细弦中药改用益气行气止血之方，予四磨汤加味：

　　处方：党参15g，槟榔15g，天台乌药10g，沉香5g(后下)，川芎6g，大黄炭10g(先煎)。

　　复诊：

　　服药后3周，患者不再呕血，大便3~5天排一次，色黑质硬量少。上方去大黄炭，加北黄芪60g。

　　复诊：

　　患者大便转黄，质硬难解，进食少，左侧肢体肌力有所改善，仍觉右侧肢体乏力，构音欠清，小便失禁，舌淡暗苔黄白干，脉弦细，中药投以健脾益气，和胃消食方：

　　处方：山楂10g，瓜萎仁10g，莱菔子15g，牛膝10g，鸡内金10g，怀山药10g，党参15g，白术15g，柴胡6g，白芍12g，枳实6g，炙甘草6g，谷芽15g，冬瓜仁 20g，陈皮 10g。

　　1周后，患者胃纳好转，中药改用补阳还五汤加减治疗，并加强针灸、功能锻炼、语言训练等。10天后患者肢体肌力明显改善，能扶持行走，步态平稳，左侧肢力Ⅲ~Ⅳ级，右侧肢体肌力Ⅱ ~Ⅲ级，构音较前清晰，对答切题但少言，胃纳正常，小便多，大便黄中带黑，因经济困难要求出院。出院后患者坚持门诊服用补阳还五汤2个多月，四肢肌力恢复基本正常，除个别字念不清外，余一如常人。