摘要：慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，临床表现以血尿、蛋白尿、水肿、高血压为主，中医学认识其证候最早。何永生教授临床30余载，治疗该病经验独到，认为慢性肾炎病机不离虚、瘀、湿，在临床诊治中，通过补益肺脾肾、补血通络祛瘀、健脾淡渗利湿，辨证施治，取得了良好临床疗效。
关键词：慢性肾炎;虚、瘀、湿;名医经验;
慢性肾小球肾炎(Chronic glomerulonephritis, CGN),也称慢性肾炎，临床多表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压，中医学将其归为“肾风”“水肿”“肿胀”等。该病病因、发病机制不同，病理类型多样，故病情易反复，疾病缓慢进展，疾病进展过程中可伴有不同程度的肾功能减退，发展为终末期肾病。有调查显示，慢性肾小球肾炎是我国终末期肾病最常见的原因[1]。多数慢性肾炎起病主要为免疫介导的炎症反应[2],使用激素、免疫抑制剂会有不同程度的副作用，有研究表明，中药对症选方治疗慢性肾炎有抗炎、抗肾纤维化、延缓肾功能减退的临床疗效[3]。何永生教授是全国第二批老中医专家黄文政先生的学术经验继承人，从医30余载，任中华中医药学会内科肾病专业委员会委员。现介绍何教授基于虚、瘀、湿治疗慢性肾炎的经验，供同道参考。肾为先天之本，脾为后天之本，先天后天相互资生。脾胃为气血生化之源，脾气虚，失于固摄，血液不能约束于脉道之内，故出现血尿；脾主升清，脾气虚，失于布散水谷精微，水谷精微渗注于下焦，输注于膀胱，表现为尿中泡沫增多，即蛋白尿。肾病日久，肾气衰惫。《黄帝内径》记载：“肾者，受五脏六腑之精而藏之。”肾主封藏，《素问·六节藏象论》记载：“肾者，主蛰，封藏之本。”肾所藏之精有先天之精和后天之精。其后天之精，来源于水谷精微，由脾胃化生，转输五脏六腑。久病耗伤气血阴阳，肾阴肾阳不足，五脏六腑之精不能固摄。疾病日久肾气衰，封藏失职，水谷精微不能转输五脏六腑，渗灌于气血，失于利用，丢失于体外，表现为蛋白尿。肾为水脏，人体内水液代谢依靠肾中阳气蒸腾，肾中阳气蒸腾气化，代谢中的水液分为清浊两部分，清者归于肺脏，布散于全身，浊者下输膀胱形成尿液排出体外。肾气虚无以化生阴阳，阳虚不能温煦水谷精微，水液不能气化，故表现为小便清长，夜尿频多，双下肢和眼睑易水肿。肺为全身之藩篱，能抵御外邪侵袭，主卫外。外邪侵袭，肺先受之，《灵枢·经脉》中记载：“肾足少阴之脉，从肾上贯肝膈，其直者，入肺中。”肺络与肾络相通，外感邪气可通过经脉停留于肾脏而致病。叶传惠认为慢性肾炎中风邪发病，既是诱因，又是病理因素[4]。陈静等[5]认为外感毒邪通过咽喉这一门户，发为肺经热毒，继而侵犯入肾经而发病。肺属金，肾属水，金水相生，肾阴虚不能循经滋养肺阴，肺宣降失职，水液不能正常代谢，聚于体内，发为水肿。
《血症论》记载：“平人之血，畅行脉络……流通无滞。”从解剖学看，肾脏由一团迂曲缠绕的毛细血管网构成，因其脉道狭窄，易形成阻塞。当外邪侵袭与气血搏结，或是痰浊、湿毒等致病因素与气血夹杂，更易形成瘀血。《肾脏血瘀论》道：“……久病则虚，久病则瘀……”慢性肾炎起病隐匿，且缠绵难愈，病程较长，既耗伤气血，又易致瘀血内生。气血运行无力，则又可产生瘀滞，瘀血形成又可阻滞肾络，病理因素相互影响。慢性肾炎患者血瘀临床表现为舌体紫暗，舌下脉络迂曲，脉细涩等。《金匮要略》中指出，血与水的关系密切，即“血不利则为水”。瘀血形成阻滞气机，水液不能正常运行，溢于肌表，表现为水肿。樊均明等[7]从“微型癥积”论治慢性肾病，认为正虚和痰、瘀、毒等外邪皆可形成肾脏癥积，在临床中往往使用补正祛瘀、化痰消癥散结的药物，如黄芪、当归、昆布、大黄、川芎等。治疗慢性肾炎血瘀阻络，何教授常以丹参、鸡血藤合用。丹参素有“一味丹参，功同四物”之说；鸡血藤性苦温，归肝肾经，《饮片新参》记载丹参可“祛瘀血，生新血。”慢性肾小球肾炎患者，常正气虚，疾病后期气血不足。何教授巧妙应用丹参、鸡血藤，或是配伍鬼箭羽，对于血瘀较甚者，舌下脉络迂曲，脉细涩，加用通络药物，如蝉蜕、僵蚕、地龙等，临床疗效较好。内湿、外湿均与慢性肾炎关系密切。研究表明，湿邪多与风邪一同致病[8]。慢性肾炎病程长，最易致肺脾肾虚，脾失转运，肾失气化，肺失布散，水液停聚，化为湿邪。《素问·太阴阳明论》载：“伤于湿者，下先受之。”肾脏多居于下焦，因而肾脏易受湿邪侵犯。《温热论》道：“湿盛则阳微。”湿为阴邪，机体中阳气与之对抗，易伤阳气，无以气化水液，多出现双下肢水肿；湿性黏腻，停留于脏腑经络难除，易阻滞气机。湿邪郁久化热，《丹溪心法》云：“血受湿热，久必凝浊。”湿热之邪居于脏腑经络，血液循行受阻，瘀血内生，影响疾病病程，促进疾病进展；湿热邪气灼伤肾络，血溢脉外，表现为血尿。名老中医李延将“湿热壅盛、水湿浸淫”作为慢性肾小球肾炎的证型[9],治疗多采用茯苓、泽泻、车前子、滑石、荠菜花、萆薢等药物。临床所见慢性肾小球肾炎患者，多表现为舌体胖大、苔白腻边有齿痕、脉多濡弱，平素食欲不振，大便不成形等，考虑患者体内湿邪较重，何教授多采用茯苓、苍术、陈皮燥湿健脾；或选用砂仁、鸡内金、炒薏苡仁、白扁豆健脾祛湿；或选用五苓散、萹蓄、瞿麦淡渗利湿，若是湿邪与风邪夹杂，采用羌活、独活等祛风湿之邪；对于肾气虚、湿邪较重者，可温肾化湿，选用萆薢分清饮。袁某，女，32岁，2022年1月8日初诊，自述1周前健康体检示：尿常规：尿潜血(++),蛋白尿(+++),于天津某医院就诊，肾穿刺结果示：IGA肾病。住院系统治疗后，出院病情反复。就诊时：乏力，易劳累，晨起有眼睑浮肿，双下肢沉重感，腰酸困，纳可，寐安，尿量可，尿肿泡沫多，大便调，舌淡苔白，舌下脉络迂曲，脉细滑。检查结果示：24 h尿蛋白定量为1.32 g/24 h, 尿潜血(++)。中医辨证为：慢肾风 脾肾两虚。治予黄芪30 g、防风10 g、白术10 g、当归10 g、茯苓15 g、麸炒苍术15 g、陈皮10 g、荠菜花10 g、升麻10 g、大豆黄卷10 g、麸炒芡实15 g、金樱子肉15 g、盐杜仲15 g、丹参15 g、鸡血藤15 g、砂仁6 g(后下),7剂，水煎服，每日1剂。一周后复诊，眼睑浮肿、双下肢浮肿稍减轻，仍乏力，腰痛，舌淡苔白，脉沉。前方去大豆黄卷，加牛膝10 g、益智仁10 g、莲须10 g、山药15 g, 共14剂。14 d后复诊，化验检查结果示：24 h尿蛋白定量为0.63 g/24 h, 尿潜血(+),眼睑，双下肢水肿基本不见，乏力较前好转，腰酸疼症状减轻，纳可，寐安，小便泡沫有减轻，患者踝关节扭伤，舌淡苔薄白，脉沉。处方：去苍术、莲须、防风、鸡血藤，加海桐皮10 g、络石藤10 g、薏苡仁15 g、代代花6 g, 14剂，后复查结果示：24 h尿蛋白定量为0.5 g/24 h, 尿潜血(+-)。按：患者就诊时，腰酸疼，全身乏力，结合舌淡苔白，脉细滑，辨证为脾肾两虚。选用黄芪、当归补气血，黄芪、防风、白术以益卫固表，固护正气。陈皮、茯苓、白术、大豆黄卷健脾又可祛湿利水，患者水肿尿中泡沫较多，选择芡实、金樱子可固精缩尿，减少蛋白渗出；加用山药、杜仲、牛膝温补肾气，久病必瘀，久病兼瘀，丹参、鸡血藤消补皆宜，化瘀不伤正气。荠菜花味甘淡、性凉，其具有清热利尿凉血的作用；升麻，味辛、性平，可升举脾胃清阳，二者同用，起到利尿止血的作用。砂仁辛散，有理气健脾的功效，增加全方疗效。第一次复诊，腰酸疼，乏力较甚，故加益智仁、牛膝、莲须、山药健脾益肾收涩之品；再次复诊时，症状见轻，故减去防风、莲须、苍术，加薏苡仁健脾、代代花行气化瘀力缓之品。后随访，患者精神状态可，尿蛋白(+-),潜血(+-),效果显著。终末期肾脏病使患者生活质量下降并带来心理、生理的压力，慢性肾小球肾炎是终末期肾病的常见原因，控制慢性肾小球肾炎，会减缓终末期肾脏病发展。激素、免疫抑制剂治疗存在副作用且药物依赖。中医药治疗慢性肾小球肾炎，从整体观念出发，针对其病因、病机辨证施治往往取得良好疗效。何永生教授从虚、瘀、湿入手，辨证施治，在补虚、化瘀、祛湿基础上兼补气血阴阳、化瘀不伤正、祛风湿、湿热等方法同用，临床疗效显著。
