一、病史概要

T女士，已婚未育多年。形体壮实，面白皙，多毛。2021年9月25日初诊。

患者多囊卵巢综合征8年余。既往服用“达英-35”，则月经规律，停用则月经不至。LMP：2021年9月12-16日（服用地屈孕酮），量、色正常。经期前腹泻，经期腰酸。手足冷。后项僵、后背僵，脱发，犯困，疲劳，没精神，运动后好转。很少汗出，但夜眠盗汗。舌淡，苔黄厚，水滑，舌下瘀。脉沉细。

二、治疗过程

患者长期服用西药催月经，不胜其烦，欲停西药，纯中医治疗，我也认为不妨一试，拟方当归芍药散合麻黄附子细辛汤加补肾催经药：

当归15g，川芎10g，赤芍15g，茯苓20g，白术15g，泽泻30g，葛根30g，麻黄9g，细辛3g，熟附子6g，菟丝子20g，黑豆10g，熟地15g，桑椹15g，制何首乌15g，鸡血藤30g，土茯苓30g，山楂30g，萆薢15g，炒鸡内金15g，七剂。

2021年10月16日，患者服药后，除精神好转，余变化不明显。继续予疏肝、活血、补肾方药治疗。患者每次就诊，方药大同小异，月经一直未至。

11月15日诊，患者精神好很多，胃口欠佳，矢气臭秽。舌脉同前，仿妇科名医肖承悰经验，予补肾活血化瘀为治法，拟方如下：

山楂30g，鸡内金30g，鹿角霜10g，当归15g，川芎10g，赤芍15g，土茯苓30g，白术15g，泽泻30g，葛根30g，鸡血藤30g，熟地15g，桑椹15g，制何首乌15g，菟丝子20g，熟附子6g，茯苓20g，七剂。

患者服药后，11月20日“月经”至，但量极少，持续十天干净。我考虑此为瘀血滞阻胞宫，现排出部分，并非真正之“月事以时下”。以后诊疗中，均按此方案治疗。疗效差强人意。

2022年4月9日，我“摒弃”名医治此病经验，遵循“有是证用是方”之原则，以经方治疗。

症见：月经未至。“感冒”表现为清水鼻涕，头痛。现咽喉稍许疼痛。腹膨，肌力3.5（0-5分级），肚脐左侧压痛。大便偏稀，臭秽。舌淡，苔薄白，舌下瘀。脉沉。

予温经汤加麻黄：

吴茱萸3g，桂枝10g，川芎5g，当归10g，赤芍15g，麻黄9g，生姜5g，清半夏15g，麦冬30g，党参10g，甘草5g，牡丹皮15g，九剂。

山重水复疑无路，柳暗花明又一村，患者4月27日月经至，初为血块，粘稠，后转为“正常”月经，血色鲜红，但淋漓不尽一月有余。由闭经转为崩漏，我又以黄连阿胶汤加生地，服药三剂，崩漏消。

  自2022年6月8日，症见唇红，怕热，烦躁，口溃，左腹股沟疖肿，口干，饮多，喜凉，大便臭秽，脖子后背僵硬，没精神，心慌，手足心烫，身烫。腹膨，肌力3（0-5）级，左下腹轻微压痛，自此起，我予葛根汤合下瘀血汤、桂枝茯苓丸守方治疗：

葛根60g，麻黄12g，桂枝10g，赤芍10g，甘草6g，干姜5g，鳖甲20g，茯苓15g，桃仁10g，牡丹皮15g，川牛膝50g，酒大黄10g，土鳖虫10g，大枣20g，十剂。

患者月经仍未规律，时至时无。

我始终守方葛根汤加活血剂（下瘀血汤，桂枝茯苓丸，桃核承气汤，抵挡汤），患者周身散在疖疮发作，即予仙方活命饮、五味消毒饮、防风通胜汤，疖肿即愈，愈后继续守方。

及至2023年6月28日，患者腰痛减，月经量正常，血色鲜红，LMP：

2023.6.22，PMP：2023.5.10，大便偏干，肚脐两侧压痛，舌淡，舌瘀点。

仍予葛根汤、桂枝茯苓丸、下瘀血汤：

葛根90g，路路通30g，麻黄18g，桂枝15g，赤芍20g，甘草10g，生姜10g，大枣20g，茯苓15g，桃仁20g，牡丹皮15g，川芎15g，土鳖虫15g，川牛膝60g，石膏30g，酒大黄10g（后下），七剂。

后患者先生到我处就诊，言及患者已经怀孕。来之不易，我嘱咐一定到产科医院定时检查，配合产科医生治疗。

现患者已怀孕18周，情况良好。至此，治疗历经18个月、诊疗27次的多囊卵巢综合征患者，暂告一段落，故为之记。后患者老公复诊，言已生育一男婴，健康活泼。

三、思考

（一）多囊卵巢综合征现代医学认识

多囊卵巢综合征为妇科顽疾，为不孕原因之一，其诊断标准为月经稀发或闭经或不规则子宫出血，具高雄激素临床表现或高雄激素血症；超声下表现为多囊卵巢。其治疗目的之一即为解决生育问题。在年轻、长期不排卵的多囊卵巢综合征患者，子宫内膜增生或子宫内膜癌的发生明显增加[1]，此患者即长期服用孕激素，但孕激素无降低雄激素作用，即形成激素依赖，不胜其烦。

（二）有是证，当用是方，是仲圣不二法门

大医岳美中有言，“《伤寒》、《金匮》，察证候不言病理，出方剂不言药性，从客观以立论，投药石以祛疾。”指出读懂张仲景的方证法门。患者闭经，脱发，经期腰酸，犯困，结合书本经验，很容易进入补肾活血之常规思路，补肾、活血、调经虽为治疗多囊卵巢综合征之大原则，但具体到个人，孰当补肾，孰要活血，则要灵活变通，不可全盘照搬前人经验。

故笔者在治疗过程中，以证施方，患者经闭，即予治疗“瘀血在少腹不去”之温经汤加麻黄通其月经，服药后其“月经”即至，但却淋漓不尽一月有余，血色鲜红，此时，当予黄连阿胶汤加生地止其漏下，三剂药后，漏下消。后守方葛根汤、桂枝茯苓丸、下瘀血汤过程中，患者几度出现腹股沟、外阴部、面部疖肿，此时又予仙方活命饮、五味消毒饮、防风通圣丸改汤清热解毒，消其疖肿。亦效如桴鼓。

兵来将挡，水来土掩，笔者以方证思维辨证论治，遵循“有是证，用是方”之原则，坚守经方，终归“守得云开见月明”，方悟“纸上得来终觉浅，得知此事要躬行”之真谛。

（三）月事闭麻黄剂为催经圣药，腹压痛活血化瘀贯穿其中

《神农本草经》谓麻黄，“味苦，温。主中风、伤寒头痛；温疮，发表出汗，去邪热气；止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。”麻黄具发透之性，《本经疏注》言其“在里则使经血津液流通，在下则癥坚积聚悉破也”，患者多囊卵巢综合征八年，月闭已久，加之下腹按压痛之瘀血指征，此为“癥坚积聚”之的证也！患者疲劳、犯困，形体壮实，少汗，此为葛根汤应用指征[2]，除麻黄外，葛根一药尤为关键，可解其项背僵症状，笔者用量达90g，从现代药理学角度看，葛根具有雌激素样活性作用[3]，可对抗多囊卵巢综合征之高雄表现。

每次就诊，笔者均做腹诊，发现其下腹压痛，此为瘀血阻滞胞宫之表现，有形实邪不除，则新血不生，故整个治疗过程中，大胆应用《伤寒》、《金匮》治瘀血之剂桂枝茯苓丸、下瘀血汤、桃核承气汤、抵挡汤，虽极尽攻伐之能，但患者服用，除觉口味不适，并无其他不适，治疗过程中，患者压痛范围也在逐渐缩小，结合现代医学相关指标，证明治疗有效。

（四）治顽疾如烹小鲜，守住方方可究竟

此患者可归为中医学“癥瘕”、“血闭”范畴，为妇科顽疾，治疗时，很难“一剂知，二剂已”，此时，告知患者要打“持久战”的同时，也要心有定见，守方不移，在治疗过程中，患者由经闭转为崩漏，抑或出现疖肿等种种不适，此时见招拆招、予相应方剂即可，万不可因噎废食，继而转换思路，导致前功尽弃。岳美中大医曾治疗一肺结核咳嗽、痰带血丝八年的患者，始终以香砂六君及参苓白术二汤剂加味，治疗一年余，终获愈[4]。调方需要魄力，守方更需胆量！

参考文献：

[1]中华医学会妇产科学分会内分泌学组及指南专家组.多囊卵巢综合征中国诊疗指南[J].中华妇产科杂志，2018，53（1）：2-6

[2]黄煌.黄煌经方使用手册[M].北京：中国中医药出版社，2016,：50

[3]黄煌.药证与经方——常用中药与经典配方的应用经验解说[M].北京：人民卫生出版社，2016：134

[4]陈可冀.岳美中医学文集[M].北京：中国中医药出版社，2000：384-385