心脾两虚之失眠案

➤ 案一

蒲某，男，时年61岁。因长期失眠，服中西药无效，于1994年5月14日来诊。患者精神萎顿、焦虑不安、面容憔悴、不善言谈，易伴腹泻，舌淡，苔薄白，脉沉细。细阅所携带的所有病历，其中用归脾汤的记录不在5次以下。

详审证、舌、脉，确系心脾两虚，故仍用归脾汤治疗，原方去木香、桂圆肉，加阿胶珠15g，黄连9g，浮小麦30g。患者接处方后仔细与原病历自己抄写的归脾汤方一一对照后，述说前面服用了归脾汤后睡眠更差，彻夜不眠，心中如火，胸闷气促，大便溏而不畅。经耐心解释后，嘱先试用2剂，若服后仍症状加重，即停服，另行处方。第4天患者复诊，述服药后不但没有上述副作用，而且能睡3～4ｈ。后继用归脾汤加减，调治月余而愈。

按：吴光炯认为，失眠本系“阳盛阴衰，阳不入阴”所致。归脾汤原方偏于温补，如桂圆肉、木香可助阳，失眠病人服用后反而兴奋不已、加重失眠，故临床应用时，当去桂圆肉、木香，易党参为太子参或西洋参，必要时加阿胶、黄连、百合。

胃不和则卧不安之失眠案

《黄帝内经》说“胃不和则卧不安”。临床工作实践中发现许多患胃肠道疾病者都伴有轻重不同的睡眠障碍，在老年人中尤其突出。胃为升降之枢、阴阳水火交济之机，胃失和降影响营卫运行，阴阳不交而致失眠，看似“胃不和”是“卧不安”的病因，实则临床上二者常相互影响、互为因果。胃肠道疾病可致失眠，失眠也可导致胃肠道疾病的发生，现着重讨论前者。实验研究提示，原来认为只存在于脑内的肽类物质，如与睡眠密切相关的5-羟色胺、胆囊收缩素、血管活性肠肽等，被发现在胃肠道中也有分布，这些物质同时对胃肠道运动有重要的调节作用，证实胃肠与睡眠之间确实存在相互影响的物质基础。随着增龄、消化器官逐渐老化，胃酸、消化酶分泌减少，胃肠动力减弱，饮食稍不节，就极易损伤脾胃，“饮食自倍，肠胃乃伤”，致饮食停滞，胃失和降影响营卫运行而造成失眠。对此，只需消食导滞和胃，睡眠自然恢复，如服用枳术丸、保和丸、木香槟榔丸等。

➤ 案二

患者王某，女，时年76岁，2014年4月8日初诊：诉睡眠差，时上腹饱胀痛，打嗝，胸部气息不舒，眼部干涩，无烧心、反酸，大便偏干，食欲可，情绪欠好，舌嫩红，苔黄少，脉细。

诊断：（肝气郁滞）不寐（西医称为失眠）。

治则：疏肝理气、和胃安神。

酸枣仁汤加减：酸枣仁30g，川芎15g，知母15g，茯苓30g，丹参15g，砂仁（后下）6g，檀香9g，柏子仁12g，佛手15g，菊花15g，女贞子20g，刺蒺藜15g，当归15g，甘草6g。7剂，每日1剂。1周后因耳道发痒、打喷嚏就诊，告知睡眠、上腹胀痛、眼部不舒服药后好转，辨证风热上扰，予翘荷汤加减，4剂后上症缓解。

➤ 案三

管某，男，时年65岁，因睡眠不宁，上腹不舒于2014年11月26日就诊，伴心烦、潮热、汗出，无反酸、烧心、打嗝，大便正常，舌红，苔黄，脉滑。辨证为胆胃不和。

处方：予黄连温胆汤清降痰热、和胃利胆，药用：黄连9g，瓜蒌皮15g，法半夏12g，陈皮10g，茯苓20g，枳壳10g，薤白10g，竹茹12g，甘草6g，蒲公英20g，苏叶15g，神曲10g，生姜4片。共服10剂，上症缓解。

按：“胃不和”致失眠的治疗，应以治胃为要，不管是运脾和胃、疏肝和胃、清降胃火还是清胆和胃，均需遵循“腑以通为用，胃以降为和”的原则，不止用降气的药物，还要降痰浊、湿、瘀、气、火等，包括理气、行滞、消导、涤荡、苦降、化痰、化湿、化饮等，“以和为贵”。吴光炯认为中医的治法虽多，但总是通过补偏救弊或因势利导，协助机体启动、矫正自稳调节装置来维持内环境的稳态，和其不和而达到治病的目的，故临证主张用和合思想指导处方用药，“和”不仅是温和，更是调和，包括升清降浊、辛开苦降、寒温并用、补泻宣通、燥湿并用等。

对于有睡眠障碍的老年人，吴光炯还常采用非药物疗法。指导老年人坚持参加日间活动，嘱白天睡眠时间不宜超过1小时；睡前避免任何刺激性或使人兴奋的活动，睡前避免进食，尤其少饮水以防夜间起床小便影响睡眠。