作者：屈毓敏，王辛秋，王雪京，晁恩祥

关键词

多囊卵巢综合征; 中医病机; 中医药疗法; 名医经验

晁恩祥教授首先对肺间质纤维化的名称运用中医理论进行了客观的探讨，认为从临床表现方面考虑，此病中医与“肺痿”相近。该病主要病机为肺肾两虚和气虚血瘀，肺气失宣，因此提出了调理肺肾，益气活血的治疗大法。晁教授常常教导要重视“肺主气，司呼吸，主宣发肃降，肺气宜宣宜降，肺为娇脏”的生理规律，治肺系病要牢牢把握宣肺降气这一总的原则。笔者有幸跟随学习，现介绍如下。

1.疾病概念

肺间质病变，又称肺间质纤维化，是最常见的肺间质疾病，以特发性肺间质纤维化（IPF）为多见，它是一种病因不明、以弥漫性肺泡结构紊乱最终导致肺间质纤维化为特征的难治性疾病。临床表现有劳力性呼吸困难，咳嗽无痰，动喘，消瘦，疲乏无力，纳差等，肺功能以限制性通气功能障碍为主、弥散功能减低，动脉血气分析表现为低氧血症、慢性进行性弥漫性肺间质纤维化为特点的肺间质性疾病。其发病率有逐渐上扬的趋势，对人类健康的威胁越来越严峻，引起国内外学者的日益重视。

由于原因不清，发病机制复杂多样，历代医师多论以“肺痿”、“肺痹”。笔者认为本病多为外邪袭肺或体虚邪浊犯肺，发时有“体力活动后气短”的病状，与中医“肺痿”相近，晁教授认为肺痿不同于一般咳喘病，它是一种具有咳吐涎沫、肺叶萎缩、慢性虚损性疾病。

2.病因病机

该病病因病机多样，中医认为其病因多因先天不足，禀赋薄弱，正气虚衰，后因外邪从口鼻或肌表而犯肺，久之津液耗伤，肺叶痿弱，咳嗽[1]。《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》在论述咳嗽病机时说：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽，咳不甚。”指出肺脾肾三脏是咳嗽的主要病变所在。病程长短轻重不同，现代医家对本病认识多从本虚标实、标实为主（痰湿瘀血、燥热、瘀血）、本虚为主（气津亏虚、正气亏虚、脏腑亏虚）进行论述。如唐代王焘《外台秘要·咳嗽门》引许仁则论云：“肺气嗽经久成肺痿，其状不限四时冷热，昼夜嗽常不断，唾白如雪，细沫稠黏。喘息气上。”阐述了肺间质性纤维化发展过程。

综上所述，本病总由肺虚，津气大伤，失于濡养。其病位在肺，久病肺虚及肾，金不生水，肾气不足，气不生津，肺失濡养，本病日久，累及血分，气阴亏虚，瘀血阻滞。故可发为肺间质性肺纤维化，因此肺虚血瘀，存在于整个病程各个时期。

3.治疗原则

3.1　调理肺肾

《类证治裁》指出：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和，若出纳升降失常，斯喘作焉。”因此肺气不降，肾气不纳，清气难入，浊气难出，故气短，肺气不足故言语断续，动则气耗故气喘，肾阴不足故痰少难出，肺失清肃，气滞于内，故胸闷憋气，肾不纳气，动则气促。临证肺痿常见虚实夹杂，多外受风寒诱发内伏之痰瘀，宜先去外邪，后调补肺肾，兼以化痰、祛瘀等法[2]。所以治以调理肺肾为治本之法。药用：紫菀、山茱萸、芡实、巴戟天、淫羊藿、枸杞子等调补肺肾，五味子、山茱萸、地龙等纳气平喘。

3.2　益气活血

日久不愈，不仅损伤肺肾之气，气虚推动无力，势必导致血脉瘀阻；气不温煦则血不濡，亦成气血瘀滞之象。故见胸憋、胸痛、舌暗、口唇紫暗等症。正如《灵枢·刺节真邪》所言：“宗气不下，脉中之血凝而留止。”[3]故治以益气活血之法。并且现代研究表明，益气活血散结中药具有拮抗细胞损伤因子的作用，通过对肺纤维化关键因子转化生长因子-β1（TGF-β1）过度表达的抑制，能抑制肺泡炎症，减少肺组织损伤，而减缓肺纤维化的进展[4]。不仅能明显改善肺纤维化患者的临床症状，提高生活质量。应用丹参、当归等药，地龙活血祛瘀，当归“辛甘温润，血滞能通，血虚能补”，“主咳逆上气”。丹参“能祛瘀以生新，为调理血分之首药”。

3.3　宣肺平喘

肺主气，司呼吸，肺为储痰之器，痰阻气道，肺气失宣，气机不利，故见咳嗽、咯痰、气喘等症。治以宣肺平喘，止咳化痰，药用：炙麻黄、杏仁、紫菀、枇杷叶、白果等。

4.典型病案

患者女性，74岁，2011年3月4日初诊。患者自2010年12月中旬无明显诱因出现气短，活动受限，爬楼梯困难，不能平卧，吸气困难，偶有咳嗽，胸痛，于2010年12月31日胸部计算机断层扫描（CT）检查发现肺间质病变，风湿免疫化验结果均阴性，因患者年老家属拒绝进一步检查，西医医院考虑肺间质病变，给与泼尼松30～40 mg/d口服2个月试验性治疗。患者症状无明显改善，每天离不开氧气，吸氧则胸痛缓解，于2011年2月23日复查胸部CT：两肺间质病变较前加重。稍动则气喘、气促，故来晁老门诊求治，现患者仍气短，时咳嗽，少痰质黏，时有胸憋，无胸痛，言语多时气短，气不接续，平路行走20 m则气短明显，气喘，汗出不多，纳食可，睡眠欠佳，腹胀时作，大便尚可，小便调。每日白天吸氧超过8 h，舌紫暗，有裂纹，苔薄白，脉弦。查体：神志清楚，体胖，满月脸，口唇青紫，舌下络脉迂曲，心率80次/分，律齐，双肺呼吸音粗躁，双肺可闻及爆裂音，双下肢不肿。血气分析：pH：7.35，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）:36.8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同），动脉血氧分压PaO2：60 mmHg。

晁教授认为患者年过七旬，元气渐衰，加之平素劳累，耗伤肺气，肾不纳气，继而影响脾肾，肺气亏虚，气不布津，聚湿为痰，痰阻于肺，致肺失宣肃则咳唾痰沫；肺虚及肾，肺不主气，肾不纳气，故见气短，动则气喘，吸气困难，呼吸短促，不能平路行走；迁延不愈，病久致瘀，久病更耗伤正气，故病情反复；肺肾气虚，行血无力，由虚致瘀，舌紫暗，口唇青紫，舌下络脉迂曲。

治疗宜调理肺肾，益气活血，宣肺平喘。处方如下：炙麻黄8 g，紫菀15 g，杏仁10 g，枇杷叶10 g，牛蒡子10 g，桔梗10 g，地龙10 g，苏叶10 g，山茱萸10 g，丹参10 g，五味子10 g，枸杞子10 g，白果10 g，黄芩10 g，太子参15 g，当归10 g，生甘草10 g。水煎服，10剂。

2011年4月1日复诊，28剂上药后症状有减，仍气短，可慢走1～2 h，快走时气短气喘，天气变化亦觉胸闷气短，干咳喜嗽，无痰，深吸气好转，无胸痛，每日白天吸氧4～5 h，现在服用泼尼松30 mg，睡眠欠佳，纳食好，大便干，1次/d。舌质暗红，苔薄白，有裂纹。脉弦。治以：调理肺肾，益气活血。处方调整为：炙麻黄18 g，杏仁10 g，紫菀15 g，苏子、苏叶各10g，炙枇杷叶10g，地龙10g，蝉蜕8g，山茱萸10g，五味子10 g，白果10 g，太子参15 g，丹参10 g，火麻仁30 g，枸杞子10 g，麦门冬15 g，当归10 g，生甘草10 g。14剂，水煎服。

2011年6月3日患者复诊，病情平稳，气短好转，深吸气稍困难，无胸痛，时咳嗽，少痰，对刺激性气味敏感，纳食正常，时有腰部肌肉痛，大便干，睡眠好。舌质淡暗，口干苦，舌苔薄黄白，脉弦。仍以调理肺肾，益气活血润肺。

将处方做如下调整：炙麻黄8 g，杏仁10 g，紫菀15 g，苏子、苏叶各10 g，炙枇杷叶10 g，地龙10 g，蝉蜕8 g，五味子10 g，山茱萸10 g，牛蒡子10 g，麦门冬15g，枸杞子10g，大黄3g，太子参15g，知母12g，当归10 g，生甘草10 g。水煎服，14剂。

2011年10月21日随诊患者病情好转，无明显气短，偶咽部不适感，日常生活自理，可爬山，干农活，白天基本不吸氧，不咳无痰，睡眠尚可，大便调。胸部CT：两肺间质病变较前减少。血气分析：pH：7.41，PaCO2：39.2 mmHg，PaO2：84.5 mmHg，一直服晁教授中药调理。

5.体会

晁教授治疗患者用药平和，药味不多，表面看不出特殊的不同，而且很少用贵重药，但是晁教授辨证准确，用药精良，效果确是非同一般，并且有可重复性，安全性好。本案患者单用西药激素治疗效果不明显，且有加重趋势，初诊时病情很重，服用晁老中药7个月后，不仅症状明显好转，而且影像也是明显吸收，血气分析血氧分压从60 mmHg升到84.5 mmHg。效果是显而易见的。临床上晁教授治疗这样患者很多，虽然体现个体化治疗方案，但是本病存在很大的共性。晁教授不仅重视医学古籍的研究，而且非常重视现代药理的研究。

晁教授常常讲补益中药有调节免疫功能，如太子参、麦门冬、五味子、枸杞子、山茱萸、均具有免疫调节作用，可提高机体抗病能力，抗缺氧作用，在中医可认为调理肺肾作用的体现；部分活血药有抗纤维化作用，如丹参[5]有活血祛瘀、除烦安神、凉血消痈作用。现代研究丹参有扩张肺小动脉，降低肺动脉压，改善微循环，清除氧自由基[6]。当归抗纤维化作用，能减轻肺泡炎和肺间质纤维化，抗氧化作用[6]。研究表明[7]，益气活血法可通过抑制肺纤维化大鼠肺组织TGF-β1的表达来达到抗肺纤维化的作用。现代研究表明活血化瘀药可以改善微循环，破坏致敏细胞的酶激化系统，保证肺细胞与组织间血液的气体交换，改善临床缺氧状态，延缓或阻断肺纤维化进程[8]。这在中医即活血化瘀作用的体现。麻黄、白果、杏仁、紫菀、地龙对支气管平滑肌均有松弛作用，缓解支气管痉挛，改善通气功能，在中医是宣肺平喘作用的体现；紫菀、杏仁、白果、枇杷叶具有镇咳和祛痰作用，与中医的止咳化痰作用是统一的；五味子[9]还有兴奋呼吸作用，蝉蜕甘寒，轻清宣散风热，祛风利咽开音，地龙平喘止咳，又通经活络，还能利尿，两药为虫类药，利用其走串的特性，有利于痰瘀消除。祛风解痉使风邪外达肺气得以宣发，清肃之令得行，气道通利[10]，晁教授认为二药很适合治疗肺系病咳喘痰等症，需灵活配伍。

大量临床观察表明，目前此病发病呈上升趋势。在中西医治疗上都存在很大难点，肺间质病变早期常表现为肺泡炎与肺纤维化并存，因此早期抗纤维化治疗非常重要。晁教授根据该病肺肾两虚、气虚血瘀、肺气失宣的病机特点，确立了调理肺肾、益气活血、宣肺纳气治疗大法，且在中药组方中加配具有一定的抗纤维化作用的药物，此法治疗肺间质病变，可明显改善症状，提高生活质量[11]，与某些研究报道一致[12]。随着对本病研究与认识的不断深入，运用中医辨证施治具有独特的优势，晁教授常要求对此应做进一步的深入研究，攻艰克难，为患者彻底解除痛苦，体现了老一辈中医学者“重人”的医疗理念，对我辈后生诲莫大焉。

参考文献：

[1] 郭明霞.肺间质纤维化的中医辨证治疗[J].中国医药指南,2013,11(20):266-267.[百度学术]

[2] 陈燕，王辛秋,晁恩祥.晁恩祥个体化治疗肺间质纤维化的思路与经验[J].天津中医药，2012,29(5):423-426.[百度学术]

[3] 钟敏莹，张熹煜.《灵枢经·刺节真邪》的学术意义与应用探究[J].新中医,2001,41(11):125-126.[百度学术]

[4] 孙增涛，封继宏，李小娟,等.益气活血散结法对肺纤维化的干预效果及机制研究[J].天津中医药大学学报,2008,27(3):209-212.[百度学术]

[5] 刘玉庆，李谈，刘贵颖，益气活血方对肺纤维化黏附分子表达影响的实验研究术[J].天津中医药,2009,26(1):54-56.[百度学术]

[6] 沈丕安.中药药理与临床应用[M].北京：人民卫生出版社,2006:17-18.[百度学术]

[7] 孙昕，张玉环，李莉，等.益气养阴活血化痰汤对肺纤维化大鼠干预作用的实验研究[J].天津中医药,2008,25(3):236-238.[百度学术]

[8] 王立娟，贾新华，张心月.肺纤维化从瘀论治探析[J].天津中医药大学学报,2012,31(4):200-202.[百度学术]

[9] 沈丕安.补益中药的临床应用[M].上海：第二军医大学出版社,2008:22-23.[百度学术]

[10] 孙丰雷,田进文.中药药理与内科辨病用药[M].北京：人民卫生出版社,2007:11-13.[百度学术]

[11] 孙增涛,廉富,李月川,等.芪术合剂对肺纤维化鼠转化生长因子-β1的影响[J].天津医药,2006,34(4):262-264.[百度学术]

[12] 吴之煌,张晓霞.补肺活血汤治疗特发性肺纤维化临床观察[J].北京中医药,2010,29(2):118-120.[百度学术]