冼某，男，51岁，2021年11月10日入住我院关节科。

主诉：左膝部红肿热痛破溃渗液伴全身乏力20天。

现病史：患者20天之前因左膝部红肿热痛破溃渗液入住某三甲医院，MRI检查提示：左膝关节软组织广泛水肿，关节囊、周围滑囊、小腿上段后部多量积液、积脓，左膝关节面骨质吸收，骨髓水肿，符合化脓性关节炎。予抗感染（左氧氟沙星针）及脓肿开窗引流等处理（具体不详），经治疗10天左膝部症状未见明显好转，左膝关节分泌物提示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。

诊断：1.左膝关节化脓性关节炎；2.脓毒血症；3.消化道溃疡并出血（食管、胃窦、十二指肠）；4.痛风性关节炎；5.中度贫血；6.低蛋白血症；7.肝功能损伤；8.低钠血症；9.低氯血症。给予抗感染治疗后，效果不佳，予以告病重，因感染性休克转入ICU治疗。转入后继续抗感染及对症支持治疗，因病情不能改善，家属放弃治疗出院。出院后家属把患者送到我院求治，到诊时：患者神识尚清，表情淡漠，精神困倦，左膝及左小腿红肿热痛较甚，局部破溃渗液发臭，烦热口渴，发热，无恶寒、盗汗自汗、头晕头痛、恶心呕吐、胸闷胸痛、腹痛腹泻，纳眠差，小便黄，排黑便。舌质红，苔黄腻，脉滑数。

既往史：痛风性关节炎、消化道溃疡多年。

体格检查:T：38.2℃  P:80次/分  R:20次/分  BP:112/64mmHg

辅助检查：外院MRI检查提示：左膝关节软组织广泛水肿，关节囊、周围滑囊、小腿上段后部多量积液、积脓，左膝关节面骨质吸收，骨髓水肿，符合化脓性关节炎。白细胞：22.47*10^9/L，中性粒细胞:20.19*10^9/L，中性粒细胞（%）：89.80%，红细胞:2.93*10^12/L，血红蛋白:61g/L，血小板:832*10^9/L，降钙素原:0.56ng/ml，CRP:165.00mg/L，血沉:101mm/H。谷草转氨酶：64U/L，总胆汁酸：13.67umol/L，直接胆红素：10.40umol/L，钠：123.0mmol/L，氯：92.2mmol/L。血培养、分泌物培养结果提示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。

中医诊断：历节风 证型：湿热蕴结

西医诊断：1.左膝化脓性关节炎并左下肢蜂窝组织炎2. 脓毒血症3. 消化道溃疡并出血（食管、胃窦、十二指肠）4. 中度贫血5. 电解质紊乱6. 肝功能损伤 7. 痛风性关节炎

【治疗思路】

患者在外院先使用左氧氟沙星抗感染治疗，转入ICU后改用万古霉素及护胃等处理（具体不详），症状不见好转，家属放弃治疗出院，后经人介绍，于次日转来我院治疗。目前患者神识尚清，表情淡漠，精神困倦，左膝及左小腿红肿热痛较甚，局部破溃渗液发臭，发热，烦热口渴，纳眠差，小便黄，排黑便。舌质红，苔黄腻，脉滑数。如果继续维持原治疗方案，估计效果也不会好，因此，我们明确了几个大的治疗原则：1.中西医结合，突出中医辨证施治；2.输血治疗，2021年11月11日予以输同型悬浮红细胞2个单位；3.抗感染治疗，予以万古霉素静滴，后改用克林霉素棕榈酸酯分散片口服；4.护胃治疗，静滴艾司奥美拉唑钠注射液，口服磷酸铝凝胶。5.纠正电解质紊乱。

【中医辨证施治】

一.急则治标，清除热毒

治法：清热解毒，活血止痛。

内服方剂：四妙勇安汤

金银花90克  玄参90克 当归60克     甘草15克

每天1剂，水煎，饭后服。

外用中药：本院制剂“四黄液”湿敷破溃伤口

用药3天，局部伤口臭味减轻，仍有黑便，复查血红蛋白稳定。局部伤口臭味减轻，继续按原治疗方案。

二.余毒未清，正气已虚

服上方7剂，左膝关节及左小腿肿痛明显减轻，破溃伤口渗液较前明显减少，局部伤口已无臭味；无黑便，复查血红蛋白上升。

精神好转，可与家属主动聊天。自诉药后偶有腹泻，小便清而量多，双下肢疲软，无力行走，舌质淡红，苔薄白，脉细数，考虑此时患者热毒渐减，正气渐虚。

治法：清热解毒，补益气血

内服方剂：四妙勇安汤+八珍汤加减

金银花30克 玄参30克 当归30克    黄芪15克 白芍10克    党参15克 白术20克    茯苓20克 川芎10克    甘草10克  

每天1剂，水煎，饭后服。

外用中药：四黄液湿敷破溃伤口。

三.邪去正虚，固本培源

用药7天后，精神好转，左膝关节及左小腿肿痛消退，破溃伤口渗液较前明显减少，局部伤口已无臭味，可扶拐下地行走。舌质淡红，苔薄白，脉细数，考虑此时患者毒热已清，正气虚馁。

治法：补益气血，顾护正气

内服方剂：八珍汤加减

党参15克    白术20克 茯苓20克 当归10克 川芎10克    白芍10克 甘草10克

每天1剂，水煎，饭后温服。

结果：患者左膝关节及左小腿肿痛已消失，破溃伤口已愈合，可自行下地行走。2021年12月6日复查指标：白细胞：6.43*10^9/L，中性粒细胞:4.4310^9/L，中性粒细胞（%）：68.90%，红细胞:3.04*10^12/L，血红蛋白:67g/L，血小板:500*10^9/L，降钙素原:0.26ng/ml，CRP:74.30mg/L，血沉:101mm/H。谷草转氨酶：19U/L，总胆汁酸：3.81umol/L，直接胆红素：5.46umol/L，钠：130.9mmol/L，氯：96.4mmol/L。血培养、分泌物经48小时培养无细菌生长。

考虑感染已得到有效控制，2021年12月7日予以办理出院。出院后继续予以口服克林霉素棕榈酸酯分散片、艾司奥美拉唑、磷酸铝凝胶、碳酸氢钠片等对症处理，中药以八珍汤加减补益气血，顾护正气。随访至今无明显不适，生活起居如常。

赖海标按：

1.经验教训，值得重视。梳理本案治疗过程，有一定借鉴意义：原本只是常见的痛风性关节炎，长期服用消炎镇痛类药物，导致消化道溃疡并出血，血色素降至61g/L，左膝关节炎合并化脓性感染，脓毒血症，大量使用抗生素不能控制病情，随后出现感染性休克、电解质紊乱、 肝功能损伤等而告病重，家属不抱希望而放弃出院，经人介绍，于次日转至我院住院继续治疗，经中西医结合，内服外敷，最后痊愈出现。事实证明，辨证准确，用药到位，中医是可以治疗危急重症的，中医不是慢郞中，也可以是急先锋。

2.先急后缓，层次分明。“间者并行，甚者独行”，是《素问·标本病传论》提出的治疗原则。“间”，指病势较缓而症状较多、较杂，治疗可以“并行”，即兼顾各种证候；“甚”，指病势危急、严重，治疗应“独行”，用专一有力的治疗方法“直抵黄龙府”，先解决主要矛盾，这与后世所归纳的中医理论“急则治其标，缓则治其本”，是一脉相承的。初诊时患者内服大剂量的四妙勇安汤原方：金银花90克，玄参90克，当归60克，甘草15克，每天1剂，另用本院制剂“四黄液”（黄芩、黄连、黄柏、大黄）湿敷破溃渗液的伤口，3天后病情即有改善。随后据证用方，方随证转，或补泻兼施，或扶正固本，患者痊愈出院，善莫大焉！

3.摒弃固化思维，有是证用是方。四妙勇安汤属清热剂，具有清热解毒，活血止痛的功效，原方主治热毒炽盛之脱疽。方中银花甘寒，善于清热解毒，故重用为主药；当归活血散瘀，玄参泻火解毒，甘草清解百毒。四药合用，既能清热解毒，又能活血散瘀。本案虽不属脱疽，但热毒炽盛的病机是一致的，故可异病同治，脓毒血症用四妙勇安汤，也可药到病除。

4.成功案例中的冷思考。患者入院时虽然一派湿热瘀毒表现，如左膝及左小腿红肿热痛，局部破溃渗液发臭，烦热口渴，发热，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数，但已精神困倦，表情淡漠，考虑邪陷少阴，阳气已虚，无力抗邪，是否在清热解毒治疗的同时，辅以温阳祛湿，方用四妙勇安汤合薏苡附子败酱散，其中薏苡仁利湿排脓，附子温阳通络，败酱逐瘀消肿，以缩短治疗过程，谨与胡医生商榷并请赐教。